為進(jìn)一步提高醫(yī)療管理質(zhì)量，3月16日，護(hù)理部在住院部四樓禮堂舉辦根本原因分析法（RCA）培訓(xùn)講座，全體護(hù)理管理人員參加，旨在推動我院全體護(hù)理管理人員學(xué)會使用科學(xué)管理工具發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題的癥結(jié)，找出根本性解決方案，提升不良事件根本原因分析的準(zhǔn)確率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

經(jīng)過近一個月緊鑼密鼓的準(zhǔn)備，在護(hù)理部副主任顧怡蓉的悉心指導(dǎo)下，由李想、熊璐璐、李博雅、王旭、常文靜、李淑嬌六位培訓(xùn)團(tuán)成員共同完成學(xué)習(xí)、分工、尋找案例、探討、講解等全過程。

培訓(xùn)會上，李想護(hù)士長首先分析了2021年不良事件及其危害程度，通過南丁格爾玫瑰圖，直觀分析了2021年不良事件的總體情況，并引出根本原因分析法的定義及重要性。熊璐璐護(hù)士長介紹了我院不良事件的分級情況，并通過實際案例進(jìn)一步講解了不良事件的嚴(yán)重度分級。異常事件決策樹（IDT）是根據(jù)流程圖，公平且一致地檢視相關(guān)個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個人。通過傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視四個維度的分析，李博雅老師結(jié)合生動案例教給大家，如何使用決策樹分析事件、判斷不良事件是否存在系統(tǒng)原因。

王旭護(hù)士長闡述了正式進(jìn)行根本原因分析法(RCA)的前期準(zhǔn)備，并指出通過記事法、時間序列法簡明客觀地描述還原事件經(jīng)過是分析不良事件的基礎(chǔ)。常文靜護(hù)士長通過冰山理論、乳酪理論讓大家理解尋找根本原因的必要性，而后逐步講解如何尋找近端原因，又運用原因樹（5WHY法）、頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等多元化工具來確認(rèn)根本原因。

最后，李淑嬌護(hù)士長講解了如何制定改進(jìn)計劃，目的是建立一個安全的系統(tǒng)，將安全建制于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)，并設(shè)計科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理流程，確認(rèn)病人能夠遠(yuǎn)離意外傷害。系統(tǒng)性的規(guī)劃，能讓人更易于去做對的事，最大程度地避免犯錯。

護(hù)理部主任劉俐惠對本次培訓(xùn)給予了高度重視和贊賞。護(hù)理部積極開展根本原因分析法（RCA）培訓(xùn)，旨在全面提高全體護(hù)士長運用科學(xué)管理工具的能力，更精準(zhǔn)地分析出不良事件的根本原因，避免同類事件的再次發(fā)生，進(jìn)一步優(yōu)化不良事件的管理流程，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，為提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)夯實基礎(chǔ)！

(圖片：張青；薦稿：顧怡蓉)