根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》要求，我院評審項目辦公室對我院進行了自我評審，通過文件查閱、調(diào)查訪談、召開質(zhì)量追蹤會等方式，對我院從護理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、患者安全、護理服務(wù)、護理管理等方面進行了自我評審。不同于以往，整個過程體現(xiàn)了全員、全面、全程。

全員：檢查臨床科室30個，占全院臨床科室的88%。另外還檢查了護理部、供應(yīng)室、住院處、導(dǎo)管室、心電圖室、B超室等多個含有護理人員的部門，其中涉及的人員有護理部管理人員、護理部辦公室人員、科護士長、護士長、臨床一線護士，覆蓋面涉及全院護理各個層面的人員，覆蓋率100%。

全面：涉及的護理內(nèi)容全面，包括護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進、患者安全、護理服務(wù)、護理管理、護理人員分級使用情況、優(yōu)質(zhì)護理落實情況、護理績效考核成效、院感等方方面面的護理管理工作和日常護理工作。

全程：采用追蹤檢查法對護理工作進行了全程追蹤評價，對患者出現(xiàn)的一個問題，通過追蹤方法，關(guān)注患者在整個診療過程中每個環(huán)節(jié)、每個部門、每個人員、每個班次、每一級管理人員對這個問題的觀察、處理、診療、護理及管理的落實情況和管理方法的實施。

這次自我評審是一次系統(tǒng)的培訓(xùn)和演練，使我們認(rèn)識到護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進的幾點做法：

1．作為管理者，在今后的工作中應(yīng)關(guān)注細(xì)節(jié)，真正落實流程；

2．應(yīng)關(guān)注全員培訓(xùn)，制度、流程和預(yù)案制定的再多，如果不培訓(xùn)，知曉率、執(zhí)行率都不能達標(biāo)，工作是不可能落實到位的；

3．應(yīng)關(guān)注問題的根因分析，持續(xù)改進，對每一個問題每一個細(xì)節(jié)都要進行根因分析，制定具體的、有針對性的、可操作的改進措施；

4．應(yīng)關(guān)注管理工具的應(yīng)用，注重科學(xué)管理，要想提高醫(yī)院的管理水平，必須學(xué)習(xí)和使用現(xiàn)代化質(zhì)量管理原則和方法學(xué)，才能最大限度提高管理效能。

總之，通過自我評審，提示我們今后在護理管理和質(zhì)量持續(xù)改進中還有許多工作要做、要提高、要提升。