近日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院上演了一場驚心動(dòng)魄的生命保衛(wèi)戰(zhàn)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合多學(xué)科，齊心協(xié)力，抽絲剝繭，成功救治多臟器功能衰竭腫瘤患者，彰顯了精湛的專業(yè)醫(yī)技和高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

平靜生活被打破，病情急轉(zhuǎn)直下

宮阿姨今年53歲，曾是一位將家中大小事務(wù)安排得妥妥當(dāng)當(dāng)、盡享天倫之樂的幸福之人。然而，1個(gè)月前夜里的一次便血，如同平靜湖面上投入的巨石，打破了這份美好與安寧。

家人發(fā)現(xiàn)她暈倒后，緊急呼叫120將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院一查，血紅蛋白僅有60g/L，經(jīng)過一系列波折，最終確診為直腸癌。

本以為確診后能通過積極治療控制病情，可沒想到的是，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治期間，宮阿姨的全身情況迅速惡化。咳嗽、無法平臥、惡心、嘔吐、腹痛且喘憋等癥狀接連出現(xiàn)，甚至連進(jìn)食都成了奢望，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次下達(dá)病危通知。面對如此嚴(yán)峻的狀況，家屬心急如焚，無奈之下決定北上求醫(yī)，期望能在醫(yī)療資源更豐富的大城市找到一線生機(jī)。

宮阿姨所患的是直腸癌，家屬首先帶她前往了北京某知名腫瘤醫(yī)院。醫(yī)生經(jīng)過全面系統(tǒng)評估后，告知家屬雖然腫瘤目前并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尚處于早期階段，但由于宮阿姨同時(shí)存在呼吸衰竭、心功能衰竭以及腎功能衰竭等情況，沒辦法進(jìn)行手術(shù)，建議轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。

世紀(jì)壇醫(yī)院接力，全力評估救治

絕望之際，宮阿姨抱著最后一絲希望來到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)。科主任潘磊和錢進(jìn)副主任醫(yī)師，立刻對宮阿姨的病情進(jìn)行了充分且細(xì)致的評估，發(fā)現(xiàn)宮阿姨在外院已明確診斷為直腸惡性腫瘤，當(dāng)下又存在嚴(yán)重呼吸衰竭、慢性腎功能不全，近期還因反復(fù)使用造影劑，致使腎功能出現(xiàn)了進(jìn)行性惡化，同時(shí)伴有嚴(yán)重心功能衰竭，情況十分危急，必須馬上轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)室（RICU）做進(jìn)一步的救治。

進(jìn)入 RICU 后，宮阿姨的狀況依舊不容樂觀，身體極為虛弱，稍微活動(dòng)一下就喘息不止，還伴有咳嗽、咳痰、惡心嘔吐等癥狀，甚至近一周都沒能進(jìn)食。她呼吸窘迫，每分鐘呼吸次數(shù)達(dá)到30-35次，已經(jīng)出現(xiàn)了I型呼吸衰竭，即便初始吸氧濃度達(dá)到了50%，血氧飽和度也只是勉強(qiáng)維持在90%左右。

潘磊主任、薛新穎副主任、臧學(xué)峰副主任醫(yī)師等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員迅速展開行動(dòng)，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查看影像資料并認(rèn)真查閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治雠袛啵紤]宮阿姨存在急性心力衰竭、急性腎功能不全等問題，當(dāng)天便為她實(shí)施了床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），同時(shí)給予抗感染、控制血壓、改善營養(yǎng)等一系列支持治療。

治療初期，宮阿姨的喘息情況稍有好轉(zhuǎn)，也開始能夠進(jìn)食了，這讓醫(yī)護(hù)人員們稍微松了一口氣。然而，隨著治療進(jìn)一步推進(jìn)，新的問題又接踵而至。宮阿姨依舊反復(fù)喘息，氧飽和度還在持續(xù)走低，即便在純氧無創(chuàng)通氣支持下，氧合指數(shù)也僅有73mmHg，高血壓在多種藥物聯(lián)合治療下依然難以控制，病情愈發(fā)危重，治療效果不佳，整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和家屬的心再次被重重地揪了起來……

抽絲剝繭尋病因，迷霧之中覓真相

面對如此棘手的病情，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)沒有絲毫退縮，而是決定抽絲剝繭，一定要找出隱藏在這些表象背后的“真兇”。宮阿姨首發(fā)癥狀是便血，確診為直腸惡性腫瘤，可她自訴以往身體一直很健康，為何首診時(shí)就出現(xiàn)了腎功能不全和心功能不全呢？這是縈繞在大家心頭的第一個(gè)疑問。

再者，宮阿姨存在嚴(yán)重呼吸衰竭，肺部CT提示肺門血管擴(kuò)張、雙下肺后背部有肺實(shí)變，心臟也明顯擴(kuò)大，從這些跡象來看，心源性肺水腫的可能性極大。目前經(jīng)過CRRT治療后，床旁超聲指導(dǎo)的容量評估已達(dá)到了治療目標(biāo)，心衰也有所糾正，可呼吸衰竭卻始終不見好轉(zhuǎn)，這又是為何呢？宮阿姨下肢靜脈血栓形成且合并嚴(yán)重低氧，臨床上高度懷疑是肺栓塞，但床旁超聲卻并不支持這一診斷，那到底是不是真的存在肺栓塞呢？更讓人揪心的是，伴隨整個(gè)病情呈現(xiàn)出的諸多復(fù)雜證據(jù)鏈，頑固性高血壓又成了一大難題，即便使用多種藥物聯(lián)合治療，收縮壓仍能高達(dá)200mmHg，這背后的原因到底是什么呢？

查房中，薛新穎副主任提出了這些關(guān)鍵疑問。隨后帶領(lǐng)臧學(xué)峰副主任醫(yī)師、孫潔主治醫(yī)師、鄧會(huì)主治醫(yī)師等，對繼發(fā)性高血壓的原因以及呼吸衰竭可能的原因進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，認(rèn)真梳理患者的病情發(fā)展脈絡(luò)。經(jīng)深入分析，大家意識(shí)到當(dāng)下在篩查呼吸衰竭原因方面，急需排除肺栓塞這一因素，可宮阿姨的腎功能衰竭狀況又限制了造影等相關(guān)檢查的開展，再加上她嚴(yán)重低氧，外出檢查風(fēng)險(xiǎn)極高，稍有不慎就可能出現(xiàn)缺氧意外。

經(jīng)慎重考慮，與家屬進(jìn)行了充分且耐心的溝通后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)最終決定，在 CRRT支持以及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)保障下，送宮阿姨去CT室完善肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA），以明確是否存在肺栓塞。同時(shí)，為了弄清楚高血壓的原因，還邀請了醫(yī)學(xué)影像科傅巖老師和段永利老師會(huì)診，探討能否在不增加造影劑使用的情況下，在查看靜脈期CTPA時(shí)順便評估動(dòng)脈期的腎動(dòng)脈CT血管造影（CTA），這對醫(yī)生們的專業(yè)要求極高，需要對造影檢查的各個(gè)時(shí)相有深刻理解，并且精通造影CT 機(jī)器的設(shè)置。傅巖老師和段永利老師憑借精湛的專業(yè)技術(shù)，很快給出了肯定答復(fù)：可以做到。

CT室醫(yī)護(hù)人員加班加點(diǎn)，迅速為宮阿姨完成了相關(guān)檢查。檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，可卻有了另一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)——雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處重度狹窄。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在自行閱片時(shí)還察覺到腹主動(dòng)脈外膜似乎被厚厚地包裹了，雖然這提示有血管炎的可能，但從臨床角度來看又存在諸多不符合之處，還不能就此確診。

為明確血管炎這一關(guān)鍵診斷，超聲科主任劉勇親自出馬，通過超聲造影這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，一錘定音，最終確定宮阿姨的病情符合混合型多發(fā)大動(dòng)脈炎，增厚的血管壁可見II級(jí)新生血管，提示病情處于活動(dòng)期。至此，那個(gè)隱藏在腫瘤之下，一直致使宮阿姨病情急速惡化的“真兇”——“大動(dòng)脈炎”浮出水面，整個(gè)病情的脈絡(luò)也開始逐漸清晰起來。

原來，宮阿姨雖然處于腫瘤早期，但由于常年存在未曾被發(fā)現(xiàn)的大動(dòng)脈炎，造成了雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，進(jìn)而引發(fā)了嚴(yán)重的高血壓。而高血壓又致使身體出現(xiàn)小創(chuàng)面卻大出血的情況，最終導(dǎo)致休克，休克使得原本供血就不足的腎臟迅速出現(xiàn)腎衰竭。大血管炎引發(fā)的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致了腎衰竭、心力衰竭，加重了肺通氣灌注不匹配，這才造成了宮阿姨嚴(yán)重的呼吸衰竭。

多學(xué)科協(xié)作會(huì)診，制定個(gè)性化方案

在梳理整個(gè)病情的脈絡(luò)后，潘磊主任、薛新穎副主任都支持在排除感染的情況下激素沖擊治療。很快奇跡發(fā)生了，宮阿姨原本處于嚴(yán)重低氧狀態(tài)，甚至已經(jīng)瀕臨氣管插管，需要體外膜肺氧合（ECMO）支持的危險(xiǎn)邊緣，經(jīng)治療后，其呼吸衰竭的狀況竟迅速得到了改善。

然而，新的挑戰(zhàn)又接踵而至。宮阿姨的病情雖然暫時(shí)脫離了最危險(xiǎn)的境地，但仍然面臨著頑固性高血壓、心力衰竭以及腎衰竭難以糾正的困境。在這關(guān)鍵時(shí)刻，北京世紀(jì)壇醫(yī)院展現(xiàn)出了強(qiáng)大的多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢。

在醫(yī)務(wù)處的積極協(xié)調(diào)下，為宮阿姨定制了專屬的多學(xué)科會(huì)診。風(fēng)濕免疫科主任王玉華憑借豐富經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)優(yōu)化激素治療方案，從根源上對大動(dòng)脈炎進(jìn)行控制；腎內(nèi)科張春霞副主任醫(yī)師精通腎衰竭狀態(tài)下各類降壓藥物的調(diào)整，與心血管內(nèi)科王萍副主任醫(yī)師共同出謀劃策，協(xié)助進(jìn)一步優(yōu)化降壓藥物的調(diào)整，力求穩(wěn)住血壓、改善心衰；血管外科張歡副主任醫(yī)師從專業(yè)角度出發(fā)，指出血管炎相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄的特殊性，提出有介入干預(yù)的必要性，不過也強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要，建議先嘗試藥物治療后再做評估。

經(jīng)過一段時(shí)間的治療，宮阿姨的血壓在三種藥物足劑量聯(lián)合控制下仍有波動(dòng)，血壓控制不良。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)沒有氣餒，再次邀請血管外科主任羅小云、張歡副主任醫(yī)師會(huì)診。專家們反復(fù)研討，結(jié)合實(shí)際情況，制定了一套精細(xì)的治療計(jì)劃。終于，在合適的時(shí)機(jī)成功為宮阿姨置入右腎動(dòng)脈支架，成功挽救了唯一還有機(jī)會(huì)改善的右腎功能。

奇跡再次發(fā)生，患者在術(shù)后第二天心力衰竭癥狀就明顯緩解，血壓也較之前有所下降，依靠藥物能夠穩(wěn)定控制血壓了。在全院多學(xué)科的緊密協(xié)作下，配合精細(xì)的治療以及護(hù)理人員無微不至的照顧，宮阿姨的身體狀況一天天好轉(zhuǎn)，最終順利出院。出院時(shí)，她緊緊握住了臧學(xué)峰醫(yī)生的手，感激地流下了淚水：“感謝世紀(jì)壇醫(yī)院在我最痛苦的時(shí)候給了我信心及力量，幫我明確診斷，及時(shí)救治，感謝呼吸科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，感謝護(hù)理人員……”

病人的認(rèn)可對醫(yī)護(hù)人員來說是最大的肯定與鼓勵(lì)。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科作為全院急危重癥救治中的重要一環(huán)，在潘磊主任的帶領(lǐng)下，RICU團(tuán)隊(duì)?wèi){借扎實(shí)的專業(yè)功底和高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在疑難復(fù)雜、多臟器功能衰竭患者的救治方面積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)，全力為患者生命健康保駕護(hù)航。

（薦稿：臧學(xué)峰）