近日，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科里，一場高難度的氣管切開手術悄然進行，重癥人的考驗從未因節(jié)日休整而中斷過。

103歲的張爺爺因重癥肺部感染，膿毒癥，多臟器功能不全收入重癥醫(yī)學科。百歲老人已臥床多年，反復因肺部感染住院，近期更是由于氣道梗阻導致呼吸心跳驟停而搶救過數次。此次入院后，老人同樣因氣道廓清能力障礙導致分泌物無法有效清除，表現為嚴重的呼吸困難，血氣分析顯示存在II型呼吸衰竭。由于擔心增加患者痛苦，患者家屬拒絕經口/鼻氣管插管，重癥醫(yī)學科的醫(yī)護人員只能經口/鼻腔吸痰，但無法有效的清理氣道分泌物，且導致口咽腔粘膜損傷出血。老人的神志無法配合無創(chuàng)呼吸機的輔助通氣，脆弱的顏面部皮膚在緊扣的面罩壓力下更是增加了壓瘡的風險。

考慮到老人已逾期頤之年，近期反復肺部感染甚至因氣道梗阻導致心跳驟停，以及家屬對增加軀體痛苦的顧慮，重癥醫(yī)學科陳煒主任和醫(yī)生們反復研討，一致認為氣管切開是最有效，也最能符合患者利益和家屬訴求的治療措施。經過多次耐心溝通，家屬終于理解了氣管切開的意義并簽署了手術同意書。

雖然獲得了家屬的授權，但對這名百歲老人進行氣管切開的操作風險不容小覷：103歲的高齡，幾乎沒有器官功能的儲備和代償能力；多年的臥床已經導致脊柱畸形，頭部不能后仰且偏向一側，使得手術體位的擺放和移位氣管的定位極為困難；膿毒癥休克，血管活性藥物持續(xù)泵入以維持血壓，對圍術期的血流動力學管理也提出極高的要求。為確保萬無一失，重癥醫(yī)學科決定采用超聲定位氣管軟骨環(huán)間隙，全程氣管鏡直視下引導氣管切開的操作流程。在有創(chuàng)呼吸機、床旁超聲機、纖維支氣管鏡以及主管護師馬為針對性準備的氣管切開包等一切準備就緒后，9月26日上午10點，由李宏亮主任醫(yī)師主刀，陸非平主任醫(yī)師擔任助手，邊偉帥主任醫(yī)師負責纖維支氣管鏡操作的“豪華陣容”從容上陣，手術開始。

在常規(guī)完成經口氣管插管，呼吸機控制通氣以保障氣道安全后，緩慢靜脈泵入超短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。老人慢慢進入麻醉狀態(tài)，自主呼吸及嗆咳反射消失，在此過程中血流動力學非常穩(wěn)定。李宏亮主任醫(yī)師首先使用床旁超聲對患者的氣道進行評估，定位環(huán)狀軟骨，選取氣管軟骨環(huán)第1-2間隙為穿刺點并測量皮膚距管腔內壁的深度，確認穿刺路徑上無甲狀腺峽部和血管覆蓋。切開皮膚約1cm，分離皮下脂肪組織并暴露頸前肌群。此時邊偉帥主任醫(yī)師經氣管插管置入纖維支氣管鏡并調整氣管插管的深度，以光源為輔助，李宏亮和陸非平主任醫(yī)師再次確定穿刺點，隨后在纖維支氣管鏡的直視下完成了穿刺針進入氣道、留置外套管、置入導絲、PORTEX鉗擴張頸前軟組織及氣管軟骨環(huán)韌帶、置入氣切套管等每一個操作步驟。在團隊的配合下，操作非常順利，從擺放氣切體位到固定氣切套管僅用時20分鐘，其中從切皮到置管成功僅用時8分鐘，出血量不足1ml，患者各項生命體征全程均非常平穩(wěn)。操作結束后立即停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者很快就從麻醉中蘇醒并脫離呼吸機，可靠的人工氣道為有效的氣道管理提供了可能，老人呼吸困難明顯緩解，氣道分泌物也得到有效的清除。

經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）以其微創(chuàng)的特點，已經逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式外科氣管切開術（open surgical tracheostomy，OST），成為危重癥患者建立長期人工氣道的主流方式。雖然創(chuàng)傷相對較小，但非直視下切開的特點，使得操作過程中也可能發(fā)生多種并發(fā)癥，例如穿刺路徑經過甲狀腺或血管、穿刺針損傷氣管后壁（膜部）造成氣管食管瘺、氣管軟骨環(huán)斷裂、氣切套管誤入氣管外軟組織假道等。而操作前通過使用超聲輔助定位穿刺點，排除損傷甲狀腺及血管的可能，操作過程中使用纖維支氣管鏡進行光源的再次定位，并全程可視下進行穿刺置管的每一個步驟，可完全避免上述任何一種并發(fā)癥的發(fā)生，不但能大幅度降低醫(yī)源性損傷的風險，而且可以顯著縮短操作時間，安全高效。重癥醫(yī)學科已經建立了超聲定位、纖維支氣管鏡引導下經皮氣管切開術的標準化操作流程，并不斷的對其它現有技術進行優(yōu)化創(chuàng)新，以其為危重癥患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（薦稿：陳煒）