近日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科里，一場高難度的氣管切開手術(shù)悄然進(jìn)行，重癥人的考驗(yàn)從未因節(jié)日休整而中斷過。

103歲的張爺爺因重癥肺部感染，膿毒癥，多臟器功能不全收入重癥醫(yī)學(xué)科。百歲老人已臥床多年，反復(fù)因肺部感染住院，近期更是由于氣道梗阻導(dǎo)致呼吸心跳驟停而搶救過數(shù)次。此次入院后，老人同樣因氣道廓清能力障礙導(dǎo)致分泌物無法有效清除，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示存在II型呼吸衰竭。由于擔(dān)心增加患者痛苦，患者家屬拒絕經(jīng)口/鼻氣管插管，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員只能經(jīng)口/鼻腔吸痰，但無法有效的清理氣道分泌物，且導(dǎo)致口咽腔粘膜損傷出血。老人的神志無法配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的輔助通氣，脆弱的顏面部皮膚在緊扣的面罩壓力下更是增加了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

考慮到老人已逾期頤之年，近期反復(fù)肺部感染甚至因氣道梗阻導(dǎo)致心跳驟停，以及家屬對增加軀體痛苦的顧慮，重癥醫(yī)學(xué)科陳煒主任和醫(yī)生們反復(fù)研討，一致認(rèn)為氣管切開是最有效，也最能符合患者利益和家屬訴求的治療措施。經(jīng)過多次耐心溝通，家屬終于理解了氣管切開的意義并簽署了手術(shù)同意書。

雖然獲得了家屬的授權(quán)，但對這名百歲老人進(jìn)行氣管切開的操作風(fēng)險(xiǎn)不容小覷：103歲的高齡，幾乎沒有器官功能的儲備和代償能力；多年的臥床已經(jīng)導(dǎo)致脊柱畸形，頭部不能后仰且偏向一側(cè)，使得手術(shù)體位的擺放和移位氣管的定位極為困難；膿毒癥休克，血管活性藥物持續(xù)泵入以維持血壓，對圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)管理也提出極高的要求。為確保萬無一失，重癥醫(yī)學(xué)科決定采用超聲定位氣管軟骨環(huán)間隙，全程氣管鏡直視下引導(dǎo)氣管切開的操作流程。在有創(chuàng)呼吸機(jī)、床旁超聲機(jī)、纖維支氣管鏡以及主管護(hù)師馬為針對性準(zhǔn)備的氣管切開包等一切準(zhǔn)備就緒后，9月26日上午10點(diǎn)，由李宏亮主任醫(yī)師主刀，陸非平主任醫(yī)師擔(dān)任助手，邊偉帥主任醫(yī)師負(fù)責(zé)纖維支氣管鏡操作的“豪華陣容”從容上陣，手術(shù)開始。

在常規(guī)完成經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)控制通氣以保障氣道安全后，緩慢靜脈泵入超短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。老人慢慢進(jìn)入麻醉狀態(tài)，自主呼吸及嗆咳反射消失，在此過程中血流動(dòng)力學(xué)非常穩(wěn)定。李宏亮主任醫(yī)師首先使用床旁超聲對患者的氣道進(jìn)行評估，定位環(huán)狀軟骨，選取氣管軟骨環(huán)第1-2間隙為穿刺點(diǎn)并測量皮膚距管腔內(nèi)壁的深度，確認(rèn)穿刺路徑上無甲狀腺峽部和血管覆蓋。切開皮膚約1cm，分離皮下脂肪組織并暴露頸前肌群。此時(shí)邊偉帥主任醫(yī)師經(jīng)氣管插管置入纖維支氣管鏡并調(diào)整氣管插管的深度，以光源為輔助，李宏亮和陸非平主任醫(yī)師再次確定穿刺點(diǎn)，隨后在纖維支氣管鏡的直視下完成了穿刺針進(jìn)入氣道、留置外套管、置入導(dǎo)絲、PORTEX鉗擴(kuò)張頸前軟組織及氣管軟骨環(huán)韌帶、置入氣切套管等每一個(gè)操作步驟。在團(tuán)隊(duì)的配合下，操作非常順利，從擺放氣切體位到固定氣切套管僅用時(shí)20分鐘，其中從切皮到置管成功僅用時(shí)8分鐘，出血量不足1ml，患者各項(xiàng)生命體征全程均非常平穩(wěn)。操作結(jié)束后立即停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者很快就從麻醉中蘇醒并脫離呼吸機(jī)，可靠的人工氣道為有效的氣道管理提供了可能，老人呼吸困難明顯緩解，氣道分泌物也得到有效的清除。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）以其微創(chuàng)的特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式外科氣管切開術(shù)（open surgical tracheostomy，OST），成為危重癥患者建立長期人工氣道的主流方式。雖然創(chuàng)傷相對較小，但非直視下切開的特點(diǎn)，使得操作過程中也可能發(fā)生多種并發(fā)癥，例如穿刺路徑經(jīng)過甲狀腺或血管、穿刺針損傷氣管后壁（膜部）造成氣管食管瘺、氣管軟骨環(huán)斷裂、氣切套管誤入氣管外軟組織假道等。而操作前通過使用超聲輔助定位穿刺點(diǎn)，排除損傷甲狀腺及血管的可能，操作過程中使用纖維支氣管鏡進(jìn)行光源的再次定位，并全程可視下進(jìn)行穿刺置管的每一個(gè)步驟，可完全避免上述任何一種并發(fā)癥的發(fā)生，不但能大幅度降低醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以顯著縮短操作時(shí)間，安全高效。重癥醫(yī)學(xué)科已經(jīng)建立了超聲定位、纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并不斷的對其它現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化創(chuàng)新，以其為危重癥患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（薦稿：陳煒）