近日，北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科接診了這樣一位既“普通”又“特別”的患者。說其普通，是因為病人所患的是脊柱外科最常見疾病之一；而其特別之處在于，患者孫奶奶已94歲高齡。即使在脊柱外科這樣一個以老年患者居多的科室也實屬少見。

孫奶奶從十多年前便自覺腰痛伴隨著雙腿疼痛不適。不出門，感覺還沒什么問題，稍微出門走遠一點，她就覺得兩條小腿像灌了鉛一樣酸脹疼痛，甚至?xí)幸恍┞槟镜母杏X。但休息一下就覺得好一些，還可以繼續(xù)走一段。孫奶奶覺得是自己年紀(jì)大了、腿腳不中用了，也沒什么大問題，日子也就這樣一天天地過去。

可就在兩個月前，孫奶奶感覺情況比以前嚴(yán)重多了。以往出門走個兩三百米還不成問題，但最近這幾個月能走的距離越來越短，走三、五十米都成了問題，甚至住院時去衛(wèi)生間都需要家人攙扶。孫奶奶不愿意拖累兒女，希望能夠自理生活起居，要是還可以出門走走就更好了。就這樣，她終于下定決心前來我院就診。

腰椎管狹窄癥：老年人腰腿痛常見原因

孫奶奶走不動道的癥狀，在脊柱外科被稱為“間歇性跛行”，而這正是“腰椎管狹窄癥”的典型表現(xiàn)。脊柱外科醫(yī)師宋繼鵬在對其進行詳細(xì)問診、查體及行腰椎影像學(xué)檢查后，最終明確孫奶奶患有“腰椎管狹窄癥”。

什么是“腰椎管狹窄”呢？我們來看下面這張對比圖，紅色圈出來的部分就叫做椎管，所謂的椎管狹窄就是右邊圖中看到的這個圈內(nèi)面積變小了。椎管被關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等結(jié)構(gòu)所包圍，年齡增大、重體力勞動、腰椎不穩(wěn)定等因素都會使得這些結(jié)構(gòu)退變、增生、內(nèi)聚，最終導(dǎo)致腰椎管狹窄，出現(xiàn)了如腰腿疼痛、麻木、無力等一系列臨床癥狀。

圖1 腰椎橫截面示意圖：（左）正常人群腰椎管面積大呈類似橢圓形，（右）椎管狹窄患者腰椎管橫斷面積小，被周圍增生退變物質(zhì)擠壓呈三葉草形。

注：紅色所圈注區(qū)域為椎管。

微創(chuàng)技術(shù)治療高齡患者的老毛病

對于這種神經(jīng)受到物理性壓迫的腰椎管狹窄癥，按摩、理療、藥物等保守治療的方式通常沒有很好的效果。但孫奶奶已經(jīng)94歲高齡，麻醉和手術(shù)帶來的風(fēng)險，對于患者本身和麻醉醫(yī)生、術(shù)者而言都是一個巨大的挑戰(zhàn)?；蛟S很多醫(yī)生為了安全著想，不會實施手術(shù)治療，但考慮到患者基礎(chǔ)狀況以及對恢復(fù)正常生活的訴求，脊柱外科主任丁立祥和張亙璦主任醫(yī)師等討論決定，為孫奶奶制定個體化的微創(chuàng)治療方案：局麻下通過雙通道脊柱內(nèi)鏡行椎管減壓（UBE技術(shù)），既能保證患者的安全，同時又能達到腰椎管減壓手術(shù)的預(yù)期效果。

這種技術(shù)全稱叫做單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（UBE），和我們熟悉的椎間孔鏡類似，也是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。目前，該技術(shù)已在脊柱外科成熟應(yīng)用了4年余。它通過在患者背部建立兩個微小通道，利用高清內(nèi)鏡和特殊手術(shù)器械，精確地對病變部位進行減壓或者固定。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

圖2 UBE手術(shù)示意圖

在對患者進行完善的術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)由宋繼鵬醫(yī)師主刀，從切皮開始到手術(shù)結(jié)束共用時50分鐘。按照預(yù)期，局部麻醉下UBE椎管減壓手術(shù)有以下兩方面的優(yōu)勢：一方面，避免了全身麻醉所帶來的各種風(fēng)險，縮短術(shù)后恢復(fù)時間；另一方面，患者可以清醒地與醫(yī)生、護士進行溝通，尤其在處理神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)時，患者的反饋可以對主刀醫(yī)生的操作進行提示，減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

就這樣，利用兩個長約1cm的微小手術(shù)切口完成了這臺手術(shù)。手術(shù)全程得到了手術(shù)室及麻醉科的安全保障，術(shù)中持續(xù)詢問孫奶奶的舒適情況并給予相應(yīng)調(diào)整。這樣一臺局部麻醉的微創(chuàng)手術(shù)，患者當(dāng)日即可進食，術(shù)后第一日即可佩戴護腰支具下地活動。從術(shù)后復(fù)查的MRI影像可以看出，孫奶奶增生的黃韌帶等組織被精準(zhǔn)切除，椎管減壓達到預(yù)期效果。

圖3 術(shù)后第一天查看手術(shù)傷口，僅兩個長約1cm的切口

圖4 該患者術(shù)前（左）與術(shù)后（右）腰椎MRI影像對比圖，可見紅色被卡壓成三角形的椎管容積術(shù)后即刻恢復(fù)至充盈的圓形，脊髓有效空間得到極大釋放。

94歲的孫奶奶在術(shù)后康復(fù)迅速。她表示，手術(shù)后感覺兩條腿輕快了許多，也不再像術(shù)前那樣冰涼。術(shù)后第一天，在病房護士和家人的保護下，孫奶奶便可以在病房內(nèi)獨立行走，大大超出了她和家人的預(yù)期。在出院前，孫奶奶與宋繼鵬醫(yī)師合影留念，露出會心的笑容。

圖5 宋繼鵬醫(yī)師與孫奶奶合影

醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，不變的是為患者解決問題的初心

在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異的今天，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)以其獨特的優(yōu)勢，為眾多腰椎管狹窄患者帶來了福音。對于高齡患者來說，由于身體機能的下降、合并多種疾病，傳統(tǒng)的開放手術(shù)往往風(fēng)險較大，恢復(fù)周期也較長。而UBE手術(shù)帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢，為這部分患者提供了新的治療選擇。許多高齡患者在接受手術(shù)后，疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量得到了顯著提高。這些成功的案例充分證明了UBE手術(shù)在治療高齡腰椎管狹窄患者方面的良好效果。每個患者的病情程度并不相同，在選擇手術(shù)方式時，需要與?？漆t(yī)師進行充分溝通，最終選擇適合自己的治療方式。

此外，術(shù)后康復(fù)也是非常重要的一環(huán)，患者需要積極配合醫(yī)生的治療建議，進行科學(xué)的康復(fù)鍛煉和生活管理。

北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科醫(yī)護團隊在丁立祥主任的帶領(lǐng)下，對患者圍術(shù)期進行精細(xì)的疼痛管理、液體管理以及康復(fù)管理，充分落實加速康復(fù)外科（ERAS）理念的實踐。這種全面的患者管理方式，旨在最大程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減輕患者術(shù)后不適感、加速康復(fù)過程。這不僅是對新技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用，更是對患者全方位關(guān)懷的呈現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進步，相信未來這種微創(chuàng)手術(shù)和康復(fù)理念的完美融合，有望為更多患者提供安全、精準(zhǔn)和迅速的治療體驗。

（薦稿：甄菊梅）