2018年4月23日-7月15日，在醫(yī)院的委派和北京市衛(wèi)計(jì)委人才交流中心的組織下，我和積水潭醫(yī)院的3位同志一起，來(lái)到加拿大多倫多學(xué)習(xí)。加拿大白求恩醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)聯(lián)系、安排我們的學(xué)習(xí)、生活。我們此行是以教育觀察者的身份，了解學(xué)習(xí)多倫多大學(xué)及附屬機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)院住院醫(yī)師培訓(xùn)的過(guò)程及組織，交流研究生管理，教學(xué)的評(píng)估與反饋，實(shí)地觀摩臨床教學(xué)活動(dòng)，參加相關(guān)的教學(xué)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。主要的目的是考察、學(xué)習(xí)加拿大住院醫(yī)師的培養(yǎng)過(guò)程，學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以期能為本單位住培質(zhì)量提高提供幫助。

多倫多大學(xué)(University of Toronto)始建于1827年，是世界著名公立研究型大學(xué)。大學(xué)醫(yī)學(xué)院及下屬的十所世界級(jí)研究醫(yī)院，構(gòu)成了加拿大最大的醫(yī)學(xué)及生命科學(xué)科研集群，集中提供專業(yè)齊全的臨床診療服務(wù)。這些醫(yī)院及研究中心同時(shí)從事科研和培養(yǎng)研究生、住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，在加拿大國(guó)內(nèi)、北美乃至世界范圍都是走在前列的。

多倫多大學(xué)：

各家教學(xué)醫(yī)院：與大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，加拿大的醫(yī)學(xué)中心也采用了“扎堆”的模式，多家大的教學(xué)醫(yī)院都聚集在一條大街上。

白求恩醫(yī)學(xué)發(fā)展學(xué)會(huì)為我們的此次學(xué)習(xí)做了精心的準(zhǔn)備，聯(lián)系了多倫多大學(xué)班廷糖尿病診療中心、圣米高醫(yī)院心臟中心、創(chuàng)傷治療中心、模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中心和多倫多大學(xué)外科學(xué)系的多位主任、教授作為我們此次學(xué)習(xí)的導(dǎo)師，為我們?cè)?span id="csnroty" class="Key_Box" onmouseover="pop_upLayerByUrl_Load(this,'/PartialView/_BaseDisease/_AjaxGet/819')" onmouseout="pop_upLayerByUrl_Hide(this)">內(nèi)科、外科住院醫(yī)師培訓(xùn)和教學(xué)管理各方面的學(xué)習(xí)都提供了渠道。

與各位導(dǎo)師合影：

我們此次學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容是：加拿大醫(yī)療及醫(yī)生現(xiàn)況、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)培養(yǎng)流程、住院醫(yī)師培訓(xùn)的各方面（輪轉(zhuǎn)，排班，科研，教學(xué)，評(píng)估，考核等）、住院醫(yī)教學(xué)理念（勝任力、CBD、milestone）及如何實(shí)施、加拿大外科醫(yī)生的成長(zhǎng)之路、

教學(xué)管理體系、皇家內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)院如何管理（理念設(shè)計(jì)、招錄match、質(zhì)量控制、考核）、大學(xué)如何管理（排班，評(píng)估），科室如何管理（教學(xué)、評(píng)估、促進(jìn)）

等等。學(xué)習(xí)的主要形式：實(shí)地觀摩臨床教學(xué)活動(dòng)，參加相關(guān)的教學(xué)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，與教師、教學(xué)管理人員（科室、醫(yī)院、大學(xué)）、在培住院醫(yī)師進(jìn)行座談，深入了解加拿大住院醫(yī)教學(xué)體系的各個(gè)方面。

醫(yī)院內(nèi)景：

教學(xué)查房：

圖書(shū)館：

座談：

加拿大總?cè)丝跀?shù)量約為3500萬(wàn)，大多數(shù)分布在國(guó)土南部發(fā)達(dá)地區(qū)，北部人口非常稀少，加拿大人口平均壽命81歲，這與他們的先進(jìn)醫(yī)療水平也是分不開(kāi)的。但實(shí)際上加拿大每萬(wàn)人擁有的醫(yī)師數(shù)量不足30人，而世界上每萬(wàn)人口擁有醫(yī)師數(shù)量最多的是德國(guó)，38.9人，其次是澳大利亞，32.7人，我國(guó)為14.9人。而其中每萬(wàn)人口擁有的外科醫(yī)師數(shù)量加拿大為6.1人，我國(guó)為不到3人，這些數(shù)據(jù)也提示我們做好住院醫(yī)師培訓(xùn)，為國(guó)家提供更多合格醫(yī)師是非常重要、非常緊迫的。在加拿大，相對(duì)較少的醫(yī)師數(shù)量如何做到居民具有相對(duì)較高的平均壽命，在我們的了解中，與培養(yǎng)體系中把每個(gè)醫(yī)師同時(shí)培養(yǎng)成“健康倡導(dǎo)者”的角色有一定的關(guān)系，只有這樣，居民的健康觀念、慢病管理水平才會(huì)提高。近年來(lái)，我們國(guó)家提倡所有醫(yī)師參與健康科普，對(duì)于提高我們國(guó)家的居民健康水平有著重要的意義。

談到醫(yī)師培養(yǎng)，就必須提到加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)院（The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada， RCPSC）。它下設(shè)65個(gè)專業(yè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)師培訓(xùn)的理念設(shè)計(jì)、框架構(gòu)建、基地認(rèn)證、醫(yī)師考核、評(píng)估和管理等業(yè)務(wù)，扮演醫(yī)師培養(yǎng)的“總設(shè)計(jì)師”角色。它提出醫(yī)師應(yīng)該具備七大核心能力（Competence）近年來(lái)得到了很多國(guó)家的認(rèn)可。這些能力包括：醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)者和專業(yè)人士。

同時(shí)，RCPSC又對(duì)這些能力的培養(yǎng)體系做了細(xì)化和設(shè)計(jì)（Competence By Design）,為每一階段的培養(yǎng)目標(biāo)制定了里程碑（Milestone），將這些理念不僅僅作為空談，而是落在了實(shí)處。為各個(gè)培訓(xùn)基地（Program）的執(zhí)行奠定了良好的基礎(chǔ)。

Competence By Design：

同時(shí)，在醫(yī)師培養(yǎng)的入口和出口方面，RCPSC負(fù)責(zé)了招錄（MATCH）和最終考核。通過(guò)MATCH，充分考慮學(xué)員本人的意愿（網(wǎng)上填報(bào)）和培訓(xùn)基地的招錄標(biāo)準(zhǔn)（審核和面試），通過(guò)匹配，將雙向選擇后的結(jié)果公布，最大限度地讓每個(gè)學(xué)員都能得到自己想要的機(jī)會(huì)，每個(gè)基地都得到自己想要的學(xué)員。

MATCH流程：

招錄（MATCH）結(jié)束后，學(xué)員們進(jìn)入到培訓(xùn)基地（Resident Programs）進(jìn)行培訓(xùn)。在加拿大，培訓(xùn)是以大學(xué)（University or Medical School）為單位來(lái)進(jìn)行的。大學(xué)主要負(fù)責(zé)建立機(jī)構(gòu)、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、課程設(shè)置、財(cái)力支持（包括給住院醫(yī)師發(fā)薪）、培訓(xùn)管理和臨床技能評(píng)估等。

大學(xué)中的不同學(xué)科，包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)、兒科等等以及下屬的不同專業(yè)（如普通外科、骨科、神經(jīng)外科等）會(huì)建立自己的非常細(xì)化的培養(yǎng)目標(biāo)，并且是按照培養(yǎng)年限，逐年制定。標(biāo)準(zhǔn)中除了總體要求之外，七大核心能力的逐年培養(yǎng)目標(biāo)都會(huì)做到細(xì)化。

同時(shí)制定了非常詳細(xì)的在培期間每年的提升指南（Guideline for Promotion），用于每年度的評(píng)估，將Milestone的理念細(xì)化到每一項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)、操作和技能。

以及最終評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)（Final Rotation Evaluation），類似于我們的輪轉(zhuǎn)要求，將輪轉(zhuǎn)完成時(shí)需要達(dá)到的目標(biāo)和完成的操作數(shù)量予以量化。

為了達(dá)成這一目標(biāo)，會(huì)制定在培住院醫(yī)師評(píng)估報(bào)告（In-Training Evaluation Report，ITER），根據(jù)這個(gè)評(píng)估報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)，輪轉(zhuǎn)科室來(lái)做針對(duì)性地培訓(xùn)。

為住院醫(yī)師規(guī)定了不同階段的必轉(zhuǎn)科室和選轉(zhuǎn)科室

大學(xué)（Program）除了制定這些細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)外，還要統(tǒng)一來(lái)安排基地內(nèi)所有住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)。與國(guó)內(nèi)以培訓(xùn)基地（醫(yī)院）為單位來(lái)安排輪轉(zhuǎn)不同，加拿大的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)表是由大學(xué)來(lái)排的。這有助于他們選擇各教學(xué)醫(yī)院中最優(yōu)勢(shì)的科室來(lái)進(jìn)入培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)地點(diǎn)細(xì)化到以專業(yè)組（如圣米高醫(yī)院普通外科的BLUE team）為單位。所以加拿大的住院醫(yī)經(jīng)常是各家醫(yī)院到處跑，而不像國(guó)內(nèi)是基本上固定在一家醫(yī)院（除了協(xié)作培養(yǎng)醫(yī)院外）。關(guān)于這一點(diǎn)，兩國(guó)的國(guó)情是不同的。加拿大多倫多大學(xué)每年招錄外科住院醫(yī)師為50人左右，針對(duì)這么少的數(shù)量，是可以做到以各教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室來(lái)安排的，而我們培養(yǎng)的住院醫(yī)師遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)量，所以很難做到。

在輪轉(zhuǎn)開(kāi)始之前，大學(xué)會(huì)舉辦PREP CAMP（準(zhǔn)備夏令營(yíng)，菜鳥(niǎo)夏令營(yíng)），幫助學(xué)員迅速掌握在臨床工作中需要用到的基本技能和知識(shí)。這些訓(xùn)練的老師都來(lái)自各醫(yī)院的住院醫(yī)以及手術(shù)室的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，不會(huì)浪費(fèi)教職人員的寶貴時(shí)間來(lái)培訓(xùn)這些入門的知識(shí)，同時(shí)也能達(dá)到高年級(jí)住院醫(yī)師“教學(xué)相長(zhǎng)”的目的。

在進(jìn)行完畢一周的PREP CAMP技能學(xué)習(xí)之后，還要進(jìn)行考核（Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS），考核為多站式的，考核內(nèi)容涵蓋了外科所有基本功，使用統(tǒng)一的評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)。通過(guò)這一周的學(xué)習(xí)和考核，在很大程度上解決了外科基本操作的問(wèn)題，并且可以讓學(xué)員清楚自己的弱項(xiàng)在哪里，進(jìn)行針對(duì)性的加強(qiáng)訓(xùn)練。

在醫(yī)院以及輪轉(zhuǎn)科室層面，最為重要的就是要按照RCPSC和大學(xué)的要求和標(biāo)準(zhǔn)完成住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)工作。臨床實(shí)踐，也就是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下的對(duì)醫(yī)院病人的診療（包括門診和病房）是培訓(xùn)的一大部分。醫(yī)院（科室）會(huì)為住院醫(yī)師制訂《住院醫(yī)師手冊(cè)》，內(nèi)容包括醫(yī)院的規(guī)章制度、辦公地點(diǎn)、注意事項(xiàng)、作息時(shí)間等等。

同時(shí)，各種各樣的教學(xué)活動(dòng)（教學(xué)查房、CBL教學(xué)、講課）也都會(huì)事先安排好，每年更新。相比之下，教學(xué)課程的安排要比國(guó)內(nèi)的頻次高很多，涵蓋的內(nèi)容也很豐富（包括臨床病例分享、法律法規(guī)、科研培訓(xùn)等等）。

模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練也是住院醫(yī)培養(yǎng)的一部分。通過(guò)高科技的手段，充分模擬急救室、手術(shù)室的場(chǎng)景，包括病人的生命征、呻吟、對(duì)話、對(duì)治療的反應(yīng)、家屬的態(tài)度都可以再現(xiàn)，并且通過(guò)攝像頭全程監(jiān)控并錄制學(xué)院的應(yīng)對(duì)措施，評(píng)估組人員會(huì)對(duì)學(xué)員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于學(xué)院的提升有很大的幫助。

總體來(lái)講，加拿大醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式如圖所示：

對(duì)于外科住院醫(yī)師，培養(yǎng)模式如圖：

總結(jié)加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)，有很多值得我們學(xué)習(xí)的地方：

1.   從醫(yī)學(xué)院開(kāi)始，入口選拔非常嚴(yán)格，學(xué)習(xí)效果扎實(shí)；

2.   住院醫(yī)師待遇優(yōu)厚，無(wú)后顧之憂；

3.   鼓勵(lì)讀Master，PHD，讀書(shū)期間按照規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)發(fā)薪；

4.   體系完整，選擇最強(qiáng)科室進(jìn)入培訓(xùn)體系，做到均質(zhì)化教育；

5.   教師在教學(xué)和科研方面投入精力大：至少10-20%時(shí)間用于教學(xué)，30-50%的時(shí)間用于科研，年年考核，3年大考核（包括發(fā)表文章，教學(xué)貢獻(xiàn)等）；

6.   評(píng)估完善：每周帶教老師都需要給學(xué)員評(píng)價(jià)，每個(gè)月工作人員（護(hù)士、科主任、患者、科室后勤人員等）都要給學(xué)員評(píng)價(jià)，由教學(xué)主任的專職行政秘書(shū)負(fù)責(zé)，教學(xué)主任根據(jù)反饋情況，每個(gè)月對(duì)學(xué)員挨個(gè)談話，提出要求；

7.   教學(xué)活動(dòng)、課程設(shè)置比較頻繁；

8.   培養(yǎng)目標(biāo)比較細(xì)化，評(píng)估表格具體、量化。

但同時(shí)，我們也覺(jué)得還有一些地方與我們的國(guó)情不同，不能照搬：

1.   沒(méi)有出科考核制度，全靠評(píng)估；

2.   學(xué)生的評(píng)價(jià)對(duì)老師的各項(xiàng)評(píng)定非常重要，老師也會(huì)投鼠忌器；

3.   各科室的評(píng)估和參加最終考核無(wú)關(guān)（但是和通過(guò)考核后找工作有關(guān)）；

4.   部分帶教老師也不是很熟悉培養(yǎng)方案；

參考學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，如何在國(guó)內(nèi)，在自己所在的單位落地，才是重中之重。經(jīng)過(guò)反思，我們感覺(jué)，在今后的教學(xué)工作中，要在這些地方再努力改進(jìn)：

1.   把有用的資料翻譯成中文，便于推廣；

2.   制定適合國(guó)情的核心能力培養(yǎng)目標(biāo)；

3.   細(xì)化各項(xiàng)能力提升指標(biāo)，構(gòu)建Milestone；

4.   設(shè)置腹腔鏡培訓(xùn)課程，建立腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心；

5.   增加技能培訓(xùn)頻次，提高質(zhì)量，可列為考核指標(biāo)；

6.   暢通溝通反饋渠道，教師、基地增加反饋頻次；

7.   完善課程設(shè)置，增加課程數(shù)量，提高質(zhì)量；

8.   加強(qiáng)對(duì)教師的評(píng)估，建立教師淘汰制度。

這次加拿大多倫多教學(xué)考察之行，收獲非常大。自己也會(huì)時(shí)刻提醒自己，只有把我們的年輕醫(yī)師教好、培訓(xùn)好，我們國(guó)家的衛(wèi)生健康事業(yè)才會(huì)不斷發(fā)展。今后也會(huì)將此為己任，帶領(lǐng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)做好住培的教學(xué)工作。