勇于探索 精益求精 ——北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸腫瘤外科連續(xù)完成兩例特殊類型腹壁疝修補(bǔ)術(shù)
近日，北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸腫瘤外科丁磊教授團(tuán)隊連續(xù)完成2例特殊類型腹壁疝修補(bǔ)術(shù)——腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)各1例，彰顯了醫(yī)療團(tuán)隊精湛的專業(yè)水平。
疝與腹壁外科疾病是普外科常見良性病，以男性腹股溝疝最常見。腹腔內(nèi)容物，如腸管或網(wǎng)膜等，通過腹壁異?？椎?，去了不該去的區(qū)域，定義為疝(hernia)。疝的發(fā)生與腹壁各層應(yīng)力結(jié)構(gòu)的薄弱缺損密切相關(guān)。
北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸腫瘤外科對腹股溝疝的處理技術(shù)成熟，目前，以腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP，TEP，單孔)和開放無張力疝修補(bǔ)(李金斯坦，Lichtenstein)術(shù)式為主。腹股溝疝屬于“小疝”，臨床時常能遇到各種特殊類型的腹壁疝，如：臍疝、食管裂孔疝、白線疝、半月線疝、膈疝、閉孔疝等，也時常遇到伴隨既往手術(shù)史的復(fù)雜“大疝”，如：巨大切口疝、結(jié)腸造口旁疝等。疝無自愈可能，均需手術(shù)處理，在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的時代，絕大多數(shù)疝都可以在腔鏡下處理。
患者孫××，男，62歲
患者直腸癌 Miles 術(shù)后 3 年，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸造口旁疝 1年，經(jīng)查體及影像學(xué)檢查，造口旁疝診斷明確，缺損直徑＞5cm，為手術(shù)治療入院。
【術(shù)前分析】
造口旁疝為特殊類型腹壁疝的一種，如長期不處理，可導(dǎo)致缺損逐漸變大，疝囊內(nèi)腸管堆積卡壓甚至嵌頓，排便困難等諸多問題，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。
目前，手術(shù)方式有三種：
①疝環(huán)直接縫合：手術(shù)簡單，但復(fù)發(fā)率高，很少采用。
②造口移位：手術(shù)復(fù)雜，損傷大，原造口可能形成切口疝，新造口可能再發(fā)生旁疝，一般不常規(guī)做此手術(shù)。
③造口旁疝修補(bǔ)術(shù)：目前，歐洲疝學(xué)會和國內(nèi)疝與腹壁外科專業(yè)組都推薦采用腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，在腔鏡下分離粘連，理順腸管，縫合關(guān)閉腹壁缺損， Sugarbaker 法或Keyhole 法覆蓋補(bǔ)片，加強(qiáng)薄弱區(qū)域。腹腔鏡造口旁疝目前補(bǔ)片固定常規(guī)采用釘線結(jié)合方式，使用釘槍雙圈 plus 法固定，推薦使用合成材料釘槍(可吸收或不可吸收)。
胃腸腫瘤外科團(tuán)隊經(jīng)診療組內(nèi)和科內(nèi)討論，認(rèn)為該患者“直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口旁疝”診斷明確，疝已對患者生活質(zhì)量造成明顯影響，患者身體素質(zhì)良好，無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前腫瘤學(xué)檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象。
【手術(shù)治療】
2023年11月16日，由丁磊教授團(tuán)隊在全麻下為患者成功完成腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者造口腸管較短，系膜肥厚，故采用了Keyhole術(shù)式，皮匠針帶線拉攏縫合關(guān)閉缺損腹壁，巴德ventralight單面防粘連補(bǔ)片打孔圍領(lǐng)式加強(qiáng)缺損區(qū)域，巴德permafix不可吸收釘槍多點固定補(bǔ)片，為患者重建了一個結(jié)實的造口腹壁。
圖1 造口旁疝外觀（左）；圖2 造口旁疝CT：腹壁連續(xù)性中斷，疝囊內(nèi)腸管堆積（右）
圖3 造口旁疝腔鏡下外觀（左）；圖4 造口旁疝已被縫合關(guān)閉（右）
圖5 釘合固定補(bǔ)片（左）；圖6 聚精會神的術(shù)者（右）
圖7 手術(shù)團(tuán)隊與患者合影
患者孫××，女，79歲
患者于入院前幾日無明顯誘因左上腹持續(xù)脹痛，向腰背部放射，無嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、嘔血、黑便等不適?；颊哂?023年11月6日在本地醫(yī)院行胸腹部CT提示：食管裂孔疝。2023年11月7日，在北京某醫(yī)院行腹部CT提示：食管裂孔疝，為進(jìn)一步治療收入我院胃腸腫瘤外科。
入院后，患者完善CT、胃鏡、上消化道造影，24小時食管PH值測定等檢查，見1/3胃底疝入胸腔，膈肌裂孔缺損直徑＞5cm，診斷“食管裂孔疝 (2型）”。經(jīng)禁食，胃腸減壓，輸液治療后，一般情況得到改善。
食管裂孔疝為特殊類型腹壁疝的一種，無自愈可能。如長期不處理，可導(dǎo)致膈肌腳缺損逐漸變大，疝內(nèi)容物壓迫，反酸癥狀加重，反流引發(fā)食管炎及哮喘等合并癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，若疝囊內(nèi)胃底及腸管堆積卡壓甚至嵌頓，則危及生命。
【術(shù)前分析】
①腹腔鏡下膈肌腳拉攏縫合＋
②V或U型補(bǔ)片覆蓋，釘槍固定補(bǔ)片，加強(qiáng)缺損區(qū)域＋
③根據(jù)返流情況，加做Toupet(270?)或 Nissen(360?）胃底折疊術(shù)。
如果僅行膈肌腳縫合，復(fù)發(fā)率將顯著升高。補(bǔ)片常規(guī)采用釘槍或縫合方式固定，推薦使用合成材料釘槍。胃腸腫瘤外科經(jīng)科內(nèi)討論，認(rèn)為患者“食管裂孔疝”診斷明確，已對生存造成嚴(yán)重影響?；颊呤中g(shù)意愿強(qiáng)烈，身體條件良好，經(jīng)術(shù)前評估，無明顯手術(shù)禁忌。
【手術(shù)治療】
2023年11月27日，由丁磊教授團(tuán)隊在全麻下為患者成功完成腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，縫合關(guān)閉膈肌腳缺損，釘合U型補(bǔ)片加強(qiáng)缺損區(qū)域，疝入胸腔的胃底重新回到腹腔，食管裂孔區(qū)域得到切實加強(qiáng)，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。
圖1 消化道造影，胃底疝入胸腔內(nèi)（左）；圖2 腔鏡下食管裂孔疝清晰可見（右）
圖3 裁剪好的U型防粘連補(bǔ)片（左）；圖4 補(bǔ)片已釘合固定好（右）
圖5 手術(shù)團(tuán)隊
近年來，疝與腹壁外科在手術(shù)方法、材料更新方面發(fā)展迅速，北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸腫瘤外科在名譽(yù)主任高宏教授和科室主任丁磊教授的帶領(lǐng)下，勇于探索，開拓創(chuàng)新，精益求精，銳意進(jìn)取，在特殊類型大疝的處理方面，已與國內(nèi)主流疝外科中心保持同步技術(shù)水準(zhǔn)。醫(yī)心為民，醫(yī)路守護(hù)，我們將時刻以患者為中心，全力為患者生命健康保駕護(hù)航！
（薦稿：丁磊）
