為進一步加強民生兜底保障水平，不斷完善醫(yī)療保障制度，北京市醫(yī)療保障局日前印發(fā)相關(guān)文件，自2023年1月1日起，職工基本醫(yī)療保險門診待遇、基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材醫(yī)保報銷標準、大病醫(yī)療保障政策、門診特殊病備案政策等做出了調(diào)整。

職工醫(yī)保門診待遇不設(shè)封頂線

自2023年1月1日起參保人員一個年度內(nèi)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費用，在最高支付限額2萬元以上的，由大額醫(yī)療費用互助資金支付60%，退休人員報銷80%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險），上不封頂。

調(diào)整基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材報銷標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料報銷標準調(diào)整包括兩個方面：

●調(diào)整了單項費用全部納入醫(yī)保支付范圍的標準，從原先的單項費用500元提高到單項費用1000元。

●調(diào)整了納入基本醫(yī)保支付范圍的比例，對單項費用在1000元（含）以上醫(yī)用材料納入基本醫(yī)保支付范圍的比例，從70%提高到80%，相應(yīng)的個人先行負擔的比例從30%降低至20%。

新政策執(zhí)行范圍為本市基本醫(yī)療保險參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。本市公費醫(yī)療人員參照執(zhí)行。新政策自2023年1月1日起正式執(zhí)行。

此次政策調(diào)整不包括人工器官，人工器官執(zhí)行原有報銷政策。除人工器官以外的醫(yī)用材料，按照新政策執(zhí)行。此外，基本醫(yī)療保險參保人員使用集采中選產(chǎn)品時，按照集采中選產(chǎn)品醫(yī)保報銷政策執(zhí)行。

調(diào)整大病醫(yī)療保障政策

自2023年1月1日起，本市大病醫(yī)療保障起付標準調(diào)整為30404元。本市基本醫(yī)療保險參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇后，基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，超過大病醫(yī)療保障起付標準以上的部分，納入大病醫(yī)療保障范圍。大病醫(yī)療保障對象為本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

本市大病醫(yī)療保障實行“分段計算、累加支付”。起付標準以上（不含）部分，累加5萬元（含）以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付60%；超過5萬元以上的個人自付醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付70%，上不封頂。

對于特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群，其大病醫(yī)療保障起付標準將降低50%，起付標準以上（不含）部分，累加5萬元（含）以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付65%；超過5萬元以上的個人自付醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付75%。

2023年1月1日起，本市基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療保障費用實行“一站式”實時結(jié)算。

此次政策調(diào)整，促進了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三種制度互補銜接，落實了“先保險后救助”的原則，進一步完善本市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障機制和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。弱勢群體、低收入群體和患有基礎(chǔ)病的老年人群體將成為最大受益者，這不僅將進一步減輕患者的醫(yī)療負擔，同時也將推動醫(yī)療資源配置進一步優(yōu)化。

完善門診特殊病備案政策

符合辦理本市門診特殊病備案的基本醫(yī)療保險參保人員，可從本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或 A 類、?？?、中醫(yī)、社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)中，由原先只能選1家，調(diào)整為可選定 2 家醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診特殊病定點醫(yī)療機構(gòu)進行特殊病治療。

我院醫(yī)保與物價管理處認真研讀政策，通過組織培訓(xùn)、加強宣傳、系統(tǒng)維護、完善流程、制定預(yù)案等舉措，確保各項政策平穩(wěn)落地，進一步為廣大參保人員做好服務(wù)。

（薦稿：張敏）