腹膜癌是一類發(fā)生在腹膜上的惡性腫瘤疾病，患者腹腔內(nèi)臟器及腹膜多廣泛受累，包括胃、脾、腸管及其系膜以及大小網(wǎng)膜、臟層、壁層腹膜等。在其標(biāo)準(zhǔn)治療——腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery，CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)中，涉及到多區(qū)域腹膜剝離及多臟器聯(lián)合切除，手術(shù)創(chuàng)傷較大堪稱外科手術(shù)之最。因此，相對(duì)于常規(guī)外科手術(shù)，腹膜癌患者術(shù)后有著更為復(fù)雜的病理、生理變化，導(dǎo)致了其復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，當(dāng)然也存在更高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后治療尤為重要。本文對(duì)腹膜癌術(shù)后發(fā)熱常見原因予以分析講解，以增加大家對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解。

腹膜癌患者術(shù)后常見發(fā)熱原因及處理

非感染性發(fā)熱

1)手術(shù)應(yīng)激：巨大的手術(shù)創(chuàng)傷等使得患者機(jī)體處于創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，存在全身炎癥反應(yīng)，常伴有發(fā)熱，一般不高于38℃，常規(guī)給予物理降溫等對(duì)癥支持治療，如體溫高于38.5℃，可使用非甾體類藥物退熱治療。

2)輸血反應(yīng)：腹膜癌患者需常規(guī)輸血治療，部分患者發(fā)生輸血反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血或減慢輸血速度，給予抗過敏治療。觀察病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)具體情況減慢輸注速度或終止輸注。

3)脾熱：腹膜癌患者常需要行脾切除術(shù)，脾臟為最大的免疫器官，脾切除后因多種病生理機(jī)制導(dǎo)致免疫功能下降，可增加各類感染發(fā)生幾率。此外相關(guān)研究表明，脾切除后發(fā)熱患者中仍有一定比例患者無法尋明病因，無明確感染灶，我們將這類發(fā)熱歸為“脾熱”。由于脾切除后血小板水平偏高，術(shù)中結(jié)扎的靜脈斷端形成盲端，易形成血栓性靜脈炎引起發(fā)熱。對(duì)此類患者，需對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和宣教，在治療上以對(duì)癥退熱為主。

感染性發(fā)熱

1)導(dǎo)管相關(guān)性感染：腹膜癌患者術(shù)前需留置中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)性感染多為術(shù)后1周以后出現(xiàn)，少數(shù)可在術(shù)后2-3天出現(xiàn)高熱，伴或不伴寒顫，多為金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌感染。此類發(fā)熱患者，處理上首先需拔除導(dǎo)管，同時(shí)送檢血常規(guī)、血培養(yǎng)，并根據(jù)病情升級(jí)抗生素治療。

2)切口感染：腹膜癌手術(shù)切口為上至劍突下，下至恥骨聯(lián)合的腹正中長(zhǎng)切口。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中常常聯(lián)合切除部分腸管，切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高。此類患者一般存在切口紅腫，或切口皮下積膿等切口愈合不良表現(xiàn)。治療上以充分引流、規(guī)律換藥為主，必要時(shí)持續(xù)沖洗感染竇道，同時(shí)根據(jù)全身感染狀態(tài)及切口膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否聯(lián)合使用抗生素治療。

3)腹腔感染：多出現(xiàn)于術(shù)后1周左右，多因腸瘺、腹腔積液引流不暢等繼發(fā)膿腫引起，追蹤病史多已出現(xiàn)腹腔引流液性狀異常，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查(消化道造影、腹部超聲、CT 等)明確病變位置后給與充分沖洗、穿刺引流等，同時(shí)升級(jí)抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4)肺部感染：術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒顫，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，嚴(yán)重可伴血氧飽和度下降，查體可聞及肺部干濕啰音、或較健側(cè)呼吸音減弱或消失等體征。胸片/肺CT提示肺部炎癥影像學(xué)表現(xiàn)，伴或不伴肺不張、胸腔積液等。需多次送檢痰培養(yǎng)明確病原體，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療，穿刺置管引流胸腔積液，功能鍛煉促進(jìn)排痰及肺復(fù)張，定期復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)及胸片監(jiān)測(cè)病情變化等。此外，腹膜癌患者需警惕真菌感染及病毒性感染?？尚姓婢鶪試驗(yàn)、GM試驗(yàn)檢驗(yàn)，送檢患者體液標(biāo)本真菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物治療。懷疑流行性病毒感染患者，送檢特定病毒抗體陽性，根據(jù)感染科意見，給予抗病毒治療。

5)泌尿系感染：腹膜癌患者需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，部分患者術(shù)中損傷輸尿管需留置輸尿管支架，使得圍術(shù)期導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)，存在一定的泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。此類患者多存在尿液性狀改變，并伴隨尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)。治療上可給予膀胱沖洗、調(diào)整抗生素等處理。最后，由于腹膜癌患者常規(guī)接受術(shù)中化療，需警惕化療后骨髓抑制狀態(tài)。送檢血常規(guī)提示白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏后應(yīng)格外留意。此時(shí)，發(fā)熱原因?yàn)槊庖吖δ艿拖乱鹣嚓P(guān)部位感染，治療仍以抗感染、升白等治療為主。

臨床如何處理?

首先需初步明確病情：回顧患者病歷資料，到床旁問診查體，根據(jù)初步診斷送檢相應(yīng)檢查檢驗(yàn)，包括血常規(guī)、血培養(yǎng)、PCT、CRP、尿常規(guī)等檢驗(yàn)項(xiàng)目和胸片、腹部超聲、腹部CT等必要的檢查項(xiàng)目。隨后制定初步治療方案：退熱(物理降溫、藥物降溫)、補(bǔ)液、調(diào)整抗生素，拔除靜脈置管并送檢培養(yǎng)，并在必要時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)指導(dǎo)治療。

發(fā)熱是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，由于患者疾病及治療術(shù)式的特殊性，腹膜癌患者術(shù)后發(fā)熱存在著多種情境。充分了解疾病發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制，能夠更好的處理臨床問題，給患者帶來最佳治療效果。