嗅覺是一個(gè)人的重要感覺。我們品嘗到的食物味道，大部分都來自于鼻子的嗅覺。當(dāng)舌頭嘗出酸、甜、苦、辣之后，判斷味覺的工作就交給了由口腔擴(kuò)散至鼻腔的氣味分子。這也就是為什么感冒鼻塞時(shí)，我們常覺得吃什么都沒有味道的原因。因此，失去嗅覺的后果遠(yuǎn)比想象中要嚴(yán)重得多。在臨床上，嗅覺喪失的人更容易誘發(fā)抑郁癥，因?yàn)?0%的味覺取決于嗅覺。此外，嗅覺也是洞察人情緒和記憶獨(dú)特的窗口。

46歲的房女士在2年前開始發(fā)現(xiàn)嗅覺輕度減退，右側(cè)顯著，因無明顯誘因當(dāng)時(shí)未在意，也未予檢查及治療。最近嗅覺減退加重，來到北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)外科就診，結(jié)果MRI檢查發(fā)現(xiàn)她患有嗅溝腦膜瘤。腫瘤體積雖小，但卻影響了重要的神經(jīng)功能，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。

什么是嗅溝腦膜瘤？嗅溝腦膜瘤以單側(cè)多見，腫瘤也可以一側(cè)為主向?qū)Ψ窖由?，其與硬腦膜的粘著處位于前顱窩底篩板及其后方。嗅溝腦膜瘤早期癥狀即有嗅覺逐漸喪失，腫瘤位于單側(cè)時(shí)，則嗅覺喪失屬單側(cè)性，對(duì)定位診斷有意義；但若為雙側(cè)喪失時(shí)，常與鼻炎混淆。嗅溝腦膜瘤的嗅覺障礙雖比較多見，但病人往往忽略，許多病人是入院查體時(shí)方得以證實(shí)。這是由于單側(cè)的嗅覺障礙可被對(duì)側(cè)補(bǔ)償，病人不易察覺。此外，視力障礙、興奮、幻覺和妄想等額葉精神癥狀也較為多見。

術(shù)前頭增強(qiáng)MRI

嗅溝腦膜瘤的顯微外科手術(shù)入路目前比較成熟。自早年Cushing使用的單側(cè)額部開顱，以及Dandy雙側(cè)額部開顱兩種方法一起沿用至今。這兩種入路的方法，基本要求是，額部鉆孔要足夠低，容易暴露顱底，減少對(duì)額葉的牽拉。對(duì)受侵犯的顱底硬腦膜和篩板可一并切除，再用鈦網(wǎng)筋膜修補(bǔ)，以防術(shù)后腦脊液鼻漏。近年，有人提倡經(jīng)翼點(diǎn)側(cè)方入路切除腫瘤的報(bào)道，也取得很好的效果。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展對(duì)顯微神經(jīng)外科技術(shù)起到了有益的補(bǔ)充，甚至使一些顯微外科手術(shù)無法采用的手術(shù)入路成為可能。如今，經(jīng)口鼻等自然間隙入路的顱底手術(shù)，經(jīng)鎖孔入路手術(shù)處理深部腫瘤等都是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)所帶來的手術(shù)入路變化。嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路既可選擇常規(guī)開顱顯微手術(shù)入路，也可選擇經(jīng)鼻前顱底入路手術(shù)，或經(jīng)眉弓-額下入路手術(shù)完成，應(yīng)根據(jù)腫瘤特點(diǎn)和技術(shù)掌握程度綜合選擇。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡在處理顱底腫瘤和深部腫瘤中發(fā)揮著越來越重要的作用。本例患者主要癥狀為嗅覺減退，如何保留嗅覺功能避免加重就成了手術(shù)決策的首要任務(wù)。該患腫瘤體積小，開顱手術(shù)切口及骨窗較大，患者嗅覺并未完全喪失，如采用經(jīng)鼻入路手術(shù)勢(shì)必會(huì)損傷分布于鼻腔頂部，鼻中隔上部和上鼻甲上方的嗅覺上皮細(xì)胞，從而破壞患者嗅覺，還面臨著腦脊液漏等一系列問題。

基于上述原因，我們選擇經(jīng)眉弓-額下入路切除嗅溝腦膜瘤。內(nèi)鏡下經(jīng)眉弓入路嗅溝腦膜瘤切除術(shù)，能顯著減小骨窗和硬膜剪開范圍，減少腦組織的暴露和牽拉，降低諸如術(shù)中出血，神經(jīng)功能損傷，腦脊液漏及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效，縮短手術(shù)時(shí)間。

（1）切口與骨窗：切口位于眉毛上界，自眶上切跡延伸至眉毛外側(cè)界，亦可沿眶緣向側(cè)方延長(zhǎng)1cm。頭皮拉鉤牽開，為避免術(shù)后腫脹，眉毛的分離及處置應(yīng)控制在最低限度。在額顴縫后方鉆一小孔，成形2.5*2cm大小的微骨窗。為了最大程度地?cái)U(kuò)大入路范圍，需將皮膚向上方牽拉，并用磨鉆盡量磨除眶緣及眶頂骨質(zhì)。

（2）嗅神經(jīng)保護(hù)：術(shù)中見腫瘤與嗅神經(jīng)粘連緊密，嗅神經(jīng)被擠壓變形（圖A），仔細(xì)銳性剝離（圖B），逐步分塊切除腫瘤（圖C），切除腫瘤基底硬膜（圖D），內(nèi)鏡潛水技術(shù)觀察出血及神經(jīng)復(fù)位情況（圖E）。

（3）解剖復(fù)位，切口美容縫合。

術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI

嗅覺作為人體重要感覺之一，不僅能感受外界事物和食物氣味，還對(duì)穩(wěn)定情緒、保留記憶發(fā)揮著重要作用。嗅覺減退癥狀隱匿不易察覺，一旦發(fā)現(xiàn)有跡象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查。嗅溝小腦膜瘤，腫瘤雖小卻壓迫神經(jīng)，引起嗅覺障礙；腫瘤位置深在，可選擇多種手術(shù)入路進(jìn)行切除。內(nèi)鏡技術(shù)為手術(shù)入路的選擇提供了新思路，經(jīng)眉弓-額下入路不僅直視下全切腫瘤，最大程度地保留了患者的嗅覺功能，也最大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，為病患送去福音與希望。