膽脂瘤又稱為上皮樣囊腫：為先天性性疾病，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，殘留的外胚層被兩個(gè)融合的外胚層面包裹時(shí)可發(fā)生。和皮膚一樣，這些腫瘤以線形速度生長(zhǎng)(不同于新生腫瘤以指數(shù)速度生長(zhǎng))，生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)，為良性腫瘤。

上皮樣囊腫由于是上皮細(xì)胞分泌、脫落下的角蛋白、細(xì)胞碎片、膽固醇結(jié)晶組成，具有見(jiàn)縫生長(zhǎng)的特點(diǎn)，故發(fā)現(xiàn)時(shí)波及多個(gè)區(qū)域。常發(fā)生在顱底如鞍區(qū)、斜坡、CPI、中顱底等，甚至生長(zhǎng)至對(duì)側(cè)。

在顯微鏡下，有時(shí)需要兩次或以上開(kāi)顱來(lái)清除腫瘤，那么，內(nèi)鏡下能否一次性解決呢?我們來(lái)看看這位患者的病歷：

患者劉女士，今年39歲，平時(shí)偶然有頭痛，未引起重視。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，考慮顱內(nèi)囊腫，建議觀察。后去北京一家三甲醫(yī)院再次就診，仍建議觀察。因其女兒為衛(wèi)校學(xué)生，在本院實(shí)習(xí)，聽(tīng)完神經(jīng)外科醫(yī)師講顱內(nèi)腫瘤疾病后，將其母親片子帶來(lái)會(huì)診，考慮是顱內(nèi)膽脂瘤，建議手術(shù)治療。

術(shù)前影像箭頭所指白色為腫瘤

該病例膽脂瘤主要位于左側(cè)巖斜區(qū)，并向下斜坡、右側(cè)斜坡、鞍區(qū)及左側(cè)中顱底、顳極發(fā)展，呈廣泛性沿顱內(nèi)間隙生長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，主要是手術(shù)入路的選擇：如果主要針對(duì)沿斜區(qū)切除，中顱底的腫瘤顯微鏡下就不能切除，可是針對(duì)中顱底腫瘤，斜坡區(qū)腫瘤特別是下斜坡的切除困難。

手術(shù)預(yù)案：現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，可以觀察到顯微鏡不能觀察到的區(qū)域。經(jīng)科室討論，決定采取該良的Kawa氏入路，盡量顯露到顱底。

術(shù)中所見(jiàn)：圖組1:顯示清除上部腫瘤后，顯露出突向鞍背、中顱底、斜坡方向的腫瘤。

圖中黑粗箭頭顯示突向中顱底的腫瘤、白粗箭頭為天幕緣、紅粗箭頭是頸內(nèi)動(dòng)脈、黃粗箭頭是視神經(jīng)：短紅細(xì)箭頭大腦中動(dòng)脈、長(zhǎng)紅細(xì)箭頭大腦前大腦。

圖組2：進(jìn)一步清除斜坡區(qū)腫瘤，然后逐步顯露出基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜穿枝動(dòng)脈，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，手術(shù)在這些重要神經(jīng)、血管網(wǎng)中進(jìn)行，需要精細(xì)操作、手術(shù);清除完巖斜區(qū)、鞍區(qū)腫瘤后。可以觀察到右側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、乳突體等重要結(jié)構(gòu)。紅色箭頭分別指示后交通、基底、大腦后動(dòng)脈及穿枝動(dòng)脈，黃色交通指示左右動(dòng)眼神經(jīng)，白色交通為乳突體。

從上述圖片中可以觀察到，手術(shù)在這些重要結(jié)構(gòu)形成的網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行，所有，需要具備非常強(qiáng)解剖知識(shí)、熟練的神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，精準(zhǔn)且穩(wěn)定神經(jīng)內(nèi)鏡置入。

術(shù)后MRI片：白色箭頭指示巖斜區(qū)及左側(cè)中顱底腫瘤完全切除

顯露需要過(guò)渡牽拉腦組織，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)不易做到一次手術(shù)完全切除腫瘤，而神經(jīng)內(nèi)鏡可以抵近觀察，特別是30°鏡頭，可以做到全方位觀察，但神經(jīng)內(nèi)鏡又存在視野外盲區(qū)，手術(shù)在腦干、重要神經(jīng)、血管網(wǎng)中進(jìn)行，因此內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)，一定要保持直線，不能橫向移動(dòng)。在這些技術(shù)支持下，做到手術(shù)一次性切除腫瘤，避免了2次手術(shù)帶來(lái)的損傷、減輕了痛苦，同時(shí)也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。