近日，北京市醫(yī)保局、北京市人力社保局聯合印發(fā)《關于調整規(guī)范本市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷范圍有關問題的通知》(京醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號)，根據國家2020版藥品目錄調整情況及要求，對北京市醫(yī)保藥品目錄進行了有進有出的調整，對部分藥品報銷范圍進行了規(guī)范，對北京市門診特殊疾病政策進行了完善。

實施時間：2021年3月1日

適用人群：北京市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等參保人員。

藥品品種有進有出 醫(yī)保目錄進一步優(yōu)化

01

2020年年底國家通過談判將包括創(chuàng)新藥在內96種藥品納入醫(yī)保報銷范圍，大幅降低了藥品價格，平均降幅為50.46%。

02

結合全國各地使用情況，對臨床治療必需、應用較多的藥品一并納入醫(yī)保報銷范圍，主要包括治療癌癥、慢性病、兒童疾病等藥品。

03

本市此次調整是落實國家2020版醫(yī)保藥品目錄，將國家增加的119種藥品全部納入本市醫(yī)保藥品目錄，將29種國家醫(yī)保藥品目錄刪除的藥品從本市醫(yī)保藥品目錄內刪除。

完善門診特殊疾病政策 減輕參保人員醫(yī)藥費負擔

結合北京市情況，對門診特殊疾病的藥品報銷品種進行了適當調整完善。

01

新增藥品“西尼莫德”和“芬戈莫德”納入“多發(fā)性硬化”門診特殊疾病藥品報銷范圍。

02

“安立生坦”納入“肺動脈高壓靶向治療”門診特殊疾病藥品報銷范圍。

03

將門診特殊疾病“特發(fā)性肺纖維化抗纖維化治療”調整為“肺間質病抗纖維化治療”

04

“尼達尼布”納入“肺間質病抗纖維化治療”門診特殊疾病報銷。

05

“澤布替尼”等19種其他新增藥品納入了本市惡性腫瘤等門診特殊疾病藥品報銷范圍。

上述藥品納入門診特殊疾病報銷后，大病患者藥品費用負擔大幅減輕。以治療肺間質病的“尼達尼布”為例，國家實施藥品談判前，患者年均藥費約24萬元，大病患者藥品費用負擔是多少?

通過國家談判大幅降價后?

患者年均藥費約為9萬元。

納入門診特殊疾病報銷后?

退休職工該藥年均負擔將進一步降低到約1.5萬元。

自2001年起，本市針對需要長期門診治療、費用較高的大病患者，建立了“門診特殊疾病”制度，其門診治療發(fā)生的相關醫(yī)藥費用，按照住院報銷比例和報銷標準報銷，且360天內只收取一個起付線。

北京市門診特殊疾病 17種門診特殊疾病

惡性腫瘤門診治療

腎透析

腎移植術后抗排異治療

血友病

再生障礙性貧血

肝移植術后抗排異治療

肝腎聯合移植術后抗排異治療

心臟移植術后抗排異治療

肺移植術后抗排異治療

多發(fā)性硬化

眼底病變眼內注射治療

重性精神病

C型尼曼匹克病

中重度過敏性哮喘生物制劑治療

肺間質病抗纖維化治療

肺動脈高壓靶向治療

耐多藥結核

針對國家談判成功藥品，對長期門診治療、費用較高、適用于多種疾病治療的藥品，為了進一步減輕群眾醫(yī)藥費負擔，方便群眾門診治療用藥，北京市參照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病藥品報銷水平，對“可洛派韋”等8種藥品繼續(xù)試行門診按固定比例負擔，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按80%支付、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按70%支付。

嚴格管理使用 提高保障效益

96種談判藥品以及常規(guī)目錄中使用量大、金額高的14種藥品，國家通過談判大幅降低了藥品價格，并明確了醫(yī)保支付標準和醫(yī)保支付范圍。本市嚴格按國家規(guī)定執(zhí)行，并根據國家對部分藥品醫(yī)保支付范圍的調整，結合本市實際，對55種藥品明確了新的醫(yī)保支付范圍，保障藥品合理使用，防止浪費，提高基金保障效益。

為保障新政切實惠及百姓，市醫(yī)保局、市人力社保局在文件中明確要求，各定點醫(yī)療機構要根據醫(yī)保藥品目錄調入、調出藥品情況，及時召開藥事管理會議，對本醫(yī)療機構用藥目錄進行調整和優(yōu)化;要根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響新增藥品特別是談判成功和續(xù)約談判成功藥品的配備、使用，保障患者用得上、用得好。

《通知》要求，醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經辦機構要強化管理，加強對新增藥品尤其是談判成功藥品的費用監(jiān)測和統計分析，加強醫(yī)?；鹗褂霉芾?，保障藥品合理使用，防止不合理支出，進一步提高基金保障效益。