從我踏入臨床醫(yī)學(xué)的大門起，老前輩們就諄諄告誡：沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化。

工作時(shí)間越久，越能體會(huì)到這句話的分量：就像人不會(huì)一出生就獲得博士學(xué)位一樣，任何疾病都不可能憑空出現(xiàn)，之前總會(huì)有一段潛伏、緩慢變化進(jìn)展的過程，這個(gè)過程很可能沒有明顯的異常感覺和癥狀，容易被病人和家屬忽略，等到病情嚴(yán)重時(shí)才猛然發(fā)現(xiàn)、匆忙就診，可往往已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)、回天乏術(shù)了。

不不不，這里我要說的不是“癌癥”，因?yàn)楝F(xiàn)在大眾的防癌意識(shí)普遍都比較強(qiáng)，有些人甚至到了“談癌色變”的地步，可對(duì)于另一種隱蔽性更強(qiáng)、但危害同樣巨大的疾病，許多人卻容易放松警惕——這就是認(rèn)知功能下降。

先說兩個(gè)病例，因?yàn)槭俏覄倕⒓庸ぷ鲿r(shí)遇到的，所以印象特別深刻。

一、“崩潰”的兒子

“鈴鈴鈴”，醫(yī)生辦公室電話急促響起——在安靜的中午顯得格外刺耳——是當(dāng)班護(hù)士打過來的：

——“41床張老爺子又跟他兒子吵起來啦!好像是因?yàn)槌燥垺?/p>

——“啊?他不是剛請(qǐng)了個(gè)新護(hù)工嗎?怎么又是兒子過來喂飯了?”

——“那護(hù)工也不干啦……”

——“一天都沒做滿就不干啦?這都第幾個(gè)了?”

——“可不嘛，工錢都沒要就甩手跑啦……”

……

中午留守的二線老師和我們幾個(gè)學(xué)生一窩蜂跑到41床，只見病房一片狼藉，滿地的飯菜還冒著熱氣，老張的兒子抓著老張能動(dòng)的那只胳膊，大聲咆哮著：“你為什么不能好好吃飯?為什么不能配合我一點(diǎn)?為什么不能理解我一點(diǎn)?啊?為什么?……”

老張則比他兒子還要生氣，他光著膀子，額頭青筋暴起，滿臉通紅，一邊掙扎著要起床，一邊不停地罵著：“你是哪里來的混賬東西?你是要害我!你放開!放開!……”

我們趕緊過去勸老張的兒子動(dòng)作輕一點(diǎn)，不要過度刺激老爺子，畢竟老張的腦血栓還沒穩(wěn)定呢。

就在老張的兒子放松的當(dāng)口，老張抓住機(jī)會(huì)，“啪”地反手一巴掌結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)打在他兒子臉上。我們趕緊把兩人拉開。

然后，老張這個(gè)頭發(fā)花白、已經(jīng)50來歲的兒子，當(dāng)著我們一幫學(xué)生的面兒，突然放聲大哭起來，這是我第一次見到中年男人痛哭，那種幾近崩潰、涕淚橫流的哭。

“他為什么不認(rèn)識(shí)我?為什么不體諒我?我容易嗎我?我愛人剛做完手術(shù)，外孫女剛出生，家里亂成一鍋粥，我血壓血糖也高了，他還打我……從小到大他都沒打過我……”

除了勸他別著急，所有人都不知道該說什么好。

“為什么會(huì)有這個(gè)病?為什么我沒早點(diǎn)帶他來看病?我真該死……我怎么也想不到這個(gè)病這么嚴(yán)重……”

……

估計(jì)大家已經(jīng)看出來了，老張得的“這個(gè)病”就是阿爾茲海默癥，也就是老年癡呆?？赡艽蠖鄶?shù)人理解的“老年癡呆”就是記性不好、反應(yīng)慢、不認(rèn)人，“傻”了，實(shí)際上除了記憶力下降(嚴(yán)重者連親人都不認(rèn)識(shí))，99%的老年癡呆病人都會(huì)像老張一樣存在程度不等的精神行為癥狀，包括但不限于妄想、幻覺、情感淡漠、睡眠倒錯(cuò)、心境障礙、激越、攻擊行為等，這些癥狀才是癡呆照料者需要面臨的最大挑戰(zhàn)。

老張就是這樣的典型例子，一開始只是偶爾買東西付完錢忘記拿東西、做飯忘記放米之類的“小毛病”，慢慢的就發(fā)展到在家找不到廁所、小便忘記解褲子……更讓家人難受的是老張性情大變，變得暴躁、偏執(zhí)，懷疑家人偷他的錢，動(dòng)不動(dòng)就拍桌子罵親人，晚上罵窗戶外面的“鬼影”……這次因?yàn)檩p微腦血栓住進(jìn)了醫(yī)院，驟然離開熟悉的環(huán)境，再加上疾病的刺激，老張的癡呆癥狀更重了，懷疑護(hù)工要謀害他，拒絕吃東西，張嘴就罵，抬手就打……家人請(qǐng)的護(hù)工沒有一個(gè)能堅(jiān)持過3天的……

這個(gè)故事里張老爺子的兒子一片孝心，但因?yàn)椴涣私饫夏臧V呆的病變特點(diǎn)，沒有及時(shí)關(guān)注到老張?jiān)缙谡J(rèn)知功能的細(xì)微變化，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，所以有了后來“崩潰”的一幕。

下面這個(gè)“多事”的劉阿姨的故事則是另外一個(gè)極端。

二、“多事”的妻子

第一次見到劉阿姨是在門診，她一手拉著買菜用的小拉桿車，一手拽著丈夫老劉，連推帶搡地把老劉帶來門診看病。

一進(jìn)診室，劉阿姨就火急火燎地喊：“大夫您快給我愛人看看，他癡呆了!”

旁邊的老劉滿臉委屈：“我怎么就癡呆了?不就這一回沒算對(duì)帳嗎?你那又是胡蘿卜、蘋果，又是牛奶、五花肉的，還都是打折的，哪那么容易算對(duì)啊!你也太……太多事了……”

原來老兩口剛退休沒幾年，今天結(jié)伴到附近超市買東西，結(jié)賬的時(shí)候劉阿姨問老劉一共應(yīng)該花多少錢，老劉心算的結(jié)果差了1塊2毛錢，劉阿姨就急了，非拉著老劉到門診“看病”。

一開始在門診的我們也覺得劉阿姨有點(diǎn)小題大做，可劉阿姨不這么認(rèn)為，她開始細(xì)數(shù)老劉的“癡呆”癥狀：女婿換了新手機(jī)號(hào)碼，他居然轉(zhuǎn)天就記錯(cuò)了1個(gè)數(shù)字!本來半個(gè)月前約好老同事們聚餐，到了日子居然還要她提醒才想起來!平時(shí)聊天的時(shí)候居然會(huì)用“那個(gè)誰”指代不太熟的朋友而不是直接說姓名……

那時(shí)的我以為這些只是日常生活中無關(guān)緊要的“小毛病”，別說一個(gè)60多歲的老人了，估計(jì)大多數(shù)年輕人都出過類似的差錯(cuò)?？蓭覀兂鲩T診的老師聽得卻格外認(rèn)真，劉阿姨最后的幾句話讓他更確認(rèn)了自己的初步判斷，“我們老劉退休前是大學(xué)老師，他對(duì)數(shù)字特別敏感，買東西算賬從來沒有出錯(cuò)過，家人和同事的手機(jī)號(hào)聽一遍就記住，100多個(gè)號(hào)碼那是張口就來……”

隨后老師耐心跟老劉交流，先給老劉解釋他這絕對(duì)不符合癡呆診斷，讓老劉放下思想包袱，耐心回憶近期在語言、計(jì)算、記憶、執(zhí)行功能等方面相比以前“力不從心”的變化。

最終老劉不好意思地承認(rèn)，他自己早就注意到這些問題了，雖然還能記得以前記下的東西，但長(zhǎng)時(shí)間記憶新東西卻越來越難了。比如女婿的新手機(jī)號(hào)，當(dāng)時(shí)還是偷偷內(nèi)心默記過幾遍，第二天仍然錯(cuò)了一個(gè)數(shù)字;這次在超市買東西，明明已經(jīng)很努力地心算賬目了，結(jié)果還是算錯(cuò)了……為了不給人“老了，不中用了”的印象，老劉一直努力維持之前“神算子”的形象，沒想到還是被“多事”的妻子發(fā)現(xiàn)了。

老劉這個(gè)就屬于認(rèn)知功能下降，或者更確切一點(diǎn)說，叫做主觀認(rèn)知功能下降(subjective congnitive decline,SCD)。SCD是指?jìng)€(gè)體主觀上認(rèn)為自己較之前正常狀態(tài)有記憶或認(rèn)知功能下降，但客觀的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)可能在正常范圍，介于認(rèn)知功能正常和輕度認(rèn)知障礙(MCI)之間。

單純的認(rèn)知功能下降病人(SCD)不會(huì)出現(xiàn)明顯的癡呆表現(xiàn)，足可完成日常生活甚至比較復(fù)雜的勞動(dòng)。這個(gè)故事里的老劉長(zhǎng)期從事與數(shù)字、記憶有關(guān)的工作，“對(duì)數(shù)字特別敏感”，也就是這方面的認(rèn)知功能儲(chǔ)備遠(yuǎn)高于普通人群，因此雖然老劉自己感覺要維持以前的水平有些“力不從心”，但畢竟“瘦死的駱駝比馬大”，老劉的計(jì)算力、記憶力還是能秒殺大部分普通人，甚至用普通的認(rèn)知功能篩查量表也測(cè)不出來。如果不是劉阿姨“明察秋毫”，可能真的要等到老劉的癥狀比較嚴(yán)重的時(shí)候才能確診了。

由于老劉的SCD存在“持續(xù)性記憶力下降”和“存在對(duì)記憶力下降的擔(dān)憂”這兩個(gè)特點(diǎn)，更有可能逐步進(jìn)展為阿爾茲海默癥(老年癡呆)，因此還是應(yīng)該盡早確診、及時(shí)治療干預(yù)。

通過上面的兩個(gè)病例，我深深體會(huì)到：

1.作為醫(yī)生，一定要認(rèn)真聽取病人和家屬的主訴，這些是第一手資料，對(duì)幫助確診極為重要;如果醫(yī)生抱著高高在上的心態(tài)，忽視與病人和家屬的交流溝通，則極易造成誤診、漏診;

2.對(duì)于病人本人及家屬，應(yīng)該對(duì)自身、家人的健康、情感、認(rèn)知狀態(tài)高度關(guān)注，家人之間應(yīng)該相互信任、充分溝通，才能及早發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情變化，在疾病初期就積極就醫(yī)，避免延誤病情。

對(duì)于認(rèn)知功能下降來說，延誤診斷、治療很可能造成災(zāi)難性的后果。

老年癡呆之痛：

截止2015年，全球約有4700萬人患有老年癡呆，其中我國大約有1000萬。預(yù)計(jì)到了2050年，這個(gè)數(shù)字將增加3倍。

2015年全球癡呆病癥的成本為8180億美元，由于癡呆病人的特殊性，導(dǎo)致大部分時(shí)間都住在家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)院，所以其中近85%的費(fèi)用為病人家庭和社會(huì)——不是醫(yī)療保健——承擔(dān)。

與這些花費(fèi)相比，更讓人絕望的是老年癡呆病人的預(yù)期壽命也會(huì)大為減低。英國一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)14年的研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆從診斷到死亡的中位生存時(shí)間為4.1年。其中60-69歲被診斷的患者的中位生存時(shí)間為6.7歲，90歲或90歲以上被診斷的患者的中位生存時(shí)間僅為1.9歲。癡呆癥是2011年美國第六大死亡原因，2014年有60萬名患有老年癡呆的美國人死亡。預(yù)計(jì)60歲以上的人中有三分之一會(huì)死于老年癡呆。

2013年發(fā)表在著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆的神經(jīng)退行性變可以在癡呆臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前就早已進(jìn)展二三十年之久。從SCD(主觀認(rèn)知功能下降)轉(zhuǎn)為MCI(輕度認(rèn)知功能障礙)大約要15年左右，從MCI到AD(老年癡呆)需要7年左右。

因此，無論是臨床工作還是個(gè)人生活中，對(duì)SCD(主觀認(rèn)知功能下降)都應(yīng)該高度重視。

SCD的診斷：

目前比較公認(rèn)的SCD診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病年齡>60歲，發(fā)病時(shí)間在5年內(nèi)，患者描述SCD癥狀困擾到自己，而且有更為確實(shí)的證據(jù)(如知情者證實(shí))或存在危險(xiǎn)因素(如APOEε4等位基因陽性和/或相關(guān)的生物標(biāo)記物陽性)。也就是說，認(rèn)知功能相關(guān)的幾個(gè)方面，包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等，患者自我感覺任一方面功能減退的癥狀困擾到自己即要考慮到SCD的可能，如果有知情人證實(shí)、相關(guān)化驗(yàn)檢查、癥狀進(jìn)行性加重等情況，則更要高度懷疑，以免錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。

SCD的干預(yù)措施：

根據(jù)WHO(世界衛(wèi)生組織)發(fā)布的《降低認(rèn)知功能下降和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)指南(2019版)》，共列舉了12項(xiàng)可能影響認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素，并給出了相應(yīng)的干預(yù)措施。

這12個(gè)干預(yù)措施為：

1.身體運(yùn)動(dòng)：建議65歲以上成人每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，或每周進(jìn)行至少75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)該至少持續(xù) 10 min。如果確實(shí)無法參與運(yùn)動(dòng)，應(yīng)每周進(jìn)行3 天以上平衡能力訓(xùn)練，以防止跌倒。

2.戒煙：有些研究表明吸煙可能對(duì)認(rèn)知功能下降有一定的保護(hù)作用，但由于吸煙是包括多種腫瘤、心血管和呼吸系統(tǒng)疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此鼓勵(lì)戒煙。

3.健康飲食：研究顯示，飲食與認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，健康的飲食可以預(yù)防認(rèn)知功能損害。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述證明，高度依從于地中海飲食與MCI和認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān);水果、蔬菜和魚類的消耗量與認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān)，較高多酚和魚類中的脂肪酸的消耗量，可降低記憶功能衰退。

4.控制酒精攝入：酒精是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，考慮到飲酒引起其他健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，不推薦飲酒。

5.認(rèn)知干預(yù)：增加認(rèn)知儲(chǔ)備能力(人腦應(yīng)對(duì)或補(bǔ)償神經(jīng)病理損害的能力)，可對(duì)認(rèn)知功能下降的發(fā)展產(chǎn)生緩沖作用，從而降低認(rèn)知障礙的發(fā)生;方法包括認(rèn)知刺激和認(rèn)知訓(xùn)練。

6.社交活動(dòng)：健康的社交活動(dòng)對(duì)于健康老年人有效，但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(MCI)的病人是否有效還存在爭(zhēng)議;有研究發(fā)現(xiàn)分居、離婚、喪偶等對(duì)老年人的認(rèn)知功能下降有促進(jìn)作用，提示老年人情感不足可以加速衰老。

7.體重管理：中年時(shí)期肥胖會(huì)增加認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，控制體重，可以改善血糖耐受、胰島素敏感、血壓、氧化應(yīng)激等代謝因素。

8.控制血壓：中年期高血壓可增加后期發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn);降低血壓可以減少心血管相關(guān)的發(fā)病率和病死率，促進(jìn)老年患者健康。

9.治療糖尿病：生命后期的糖尿病可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且糖尿病與心腦血管疾病等密切相關(guān)，強(qiáng)烈推薦加強(qiáng)血糖管理，以帶來更多的健康益處。

10.控制血脂：血脂異常與多種心腦血管疾病相關(guān)，血膽固醇增高可能增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

11.抑郁癥管理：研究顯示，抑郁是認(rèn)知障礙的前驅(qū)癥狀，存在抑郁癥使得認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加至原來的約2倍。

12.聽覺損失管理：聽力損害導(dǎo)致功能下降、社交和情感健康受損;與他人溝通困難必然帶來沮喪、孤立和孤獨(dú)。

展望：

目前為止，臨床應(yīng)用的改善認(rèn)知功能方面的藥物主要有膽堿脂酶抑制藥物(多奈哌齊、卡巴拉汀等)、興奮性氨基酸(NMDA)受體拮抗劑(美金剛)、腦代謝賦活劑(奧拉西坦)等，大多是基于Aβ蛋白學(xué)說、Tau蛋白學(xué)說等研發(fā)的，坦白說療效不盡如人意。

人類對(duì)于大腦和認(rèn)知的了解還太少，改善認(rèn)知藥物的研發(fā)還需要基礎(chǔ)理論研究的進(jìn)一步深入，或者在新的研究方向獲得突破。

隨著老齡化的加速到來，認(rèn)知功能下降對(duì)我們的家庭和社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)將日益增大;SCD 可能是癡呆的最早期表現(xiàn)，其轉(zhuǎn)歸可能是向MCI或癡呆轉(zhuǎn)變、穩(wěn)定不變、認(rèn)知障礙癥狀消失，希望大家重視認(rèn)知功能篩查，積極干預(yù)，將癡呆的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

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