健康科普
疼痛評估方法在多個癌痛治療指南中的比較
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摘要：癌痛評估是癌痛治療的基礎(chǔ)，正確的評估癌痛對于選擇合適階梯的止痛藥物，了解患者的生存質(zhì)量，提高藥物治療的有效性都有著關(guān)鍵性的作用。本文綜述了多個權(quán)威的癌痛治療指南，總結(jié)了其中推薦的癌痛評估方法和癌痛評估工具，經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，癌痛的評估是需要使用多種癌痛評估工具，綜合患者心理生理狀況，最終得出一個綜合狀況。掌握癌痛評估的方法是控制癌痛的基礎(chǔ)，也是臨床藥師介入癌痛治療中的必經(jīng)之路。 一、疼痛的定義 1986年，McCaffery 對疼痛定義為“一個人說他感覺到痛，這就是疼痛；他說疼痛仍然存在，疼痛就仍然存在。”[1]國際疼痛研究協(xié)會（IASP）對疼痛定義為：“是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。[2]中華醫(yī)學(xué)會《疼痛臨床診療指南》對疼痛的定義為"疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，通過神經(jīng)中樞對這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受。[3]疼痛的分類方法很多，例如根據(jù)病理生理學(xué)來分，可分為傷害性疼痛（組織方面的疼痛）和神經(jīng)痛，又例如，根據(jù)疼痛持續(xù)的時間，可分為急性疼痛和慢性疼痛。美國醫(yī)療機構(gòu)JCAHO根據(jù)疼痛的種類來分，疼痛又可分為急性疼痛，慢性疼痛，癌性疼痛，和非癌性慢性疼痛。[4] 二、癌性疼痛 癌癥疼痛（癌痛）包括腫瘤本身引起的（例如，腫瘤侵襲，壓迫或腫瘤浸潤神經(jīng)血管，造成器官梗阻，感染，以及炎癥所引起的疼痛）和/或造成疼痛的診斷和治療（例如，活檢，術(shù)后疼痛，化療和放療所引起的不良反應(yīng)。[5] 癌性疼痛，是癌癥患者的主要痛苦之一，約80%的晚期癌癥患者有劇烈疼痛，全世界每天有1500萬人經(jīng)受著癌痛的煎熬。雖然WHO提出到2000年達到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥患者無痛”的目標，尚沒有實現(xiàn)。癌痛不僅使患者本人遭受巨大痛苦，而且給家庭和社會造成很大影響。延長生命，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，是癌痛治療的目的。癌痛的表現(xiàn)個體間有較大差異，與癌的種類、發(fā)病部位、發(fā)展程度、對重要臟器的影響、全身狀況、心理素質(zhì)及經(jīng)濟因素等均有關(guān)。 晚期癌痛是多方面因素的結(jié)果，包括軀體、心理、社會和精神等因素。新發(fā)生的或惡化的疼痛暗示著疾病的進一步惡化一即更接近死亡的階段。 在經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月疼痛之后，特別是伴有失眠時，很多癌癥患者被疼痛所制服，疼痛籠罩著他們整個精神視野，這樣的患者經(jīng)常感到很難精確地描繪出疼痛的部位和性質(zhì)。在所有勢不可擋的疼痛病例中，存在“失眠一疲乏一疼痛一失眠”這樣的惡性循環(huán)。 在大多數(shù)患者中，對持續(xù)疼痛的反應(yīng)是自主神經(jīng)性的，患者精神和體力都減退。有些患者焦慮占優(yōu)勢，或焦慮與憂郁同時存在?？赡芗扔忻黠@焦慮又有疼痛。當(dāng)疼痛緩解時，中等程度的焦慮通常也會減輕。 三、癌性疼痛、三階梯止痛和各類指南的出現(xiàn) 1986 年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的癌痛控制指南癌痛治療的個體化原則是三階梯止痛和姑息治療的基本原則，三階梯止痛原則根據(jù)疼痛的輕、中、重程度選用由弱到強、用量逐漸增加的止痛藥物。目的是為了達到病人夜間睡眠、白天休息、日間活動和工作時均無痛，即“持續(xù)鎮(zhèn)痛”。 第一階梯為非阿片類藥例如對乙酰氨基酚和NSAID類藥物，第二階梯為弱阿片類藥例如曲馬多，第三階梯為強阿片類藥例如嗎啡。WHO三階梯止痛原則在應(yīng)用時，提倡必須遵守五個基本原則即，按階梯給藥：準確評估疼痛程度是癌痛治療的首要步驟。 按時給藥：即按時鎮(zhèn)痛，是保證疼痛連續(xù)緩解的關(guān)鍵。 口服給藥：使用緩釋劑極少產(chǎn)生心理或生理依賴。 劑量個體化：能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。 注意具體細節(jié)：止痛藥的副作用、疼痛之外的不舒適等。 同時WHO三階梯止痛原則強調(diào)，按階梯給藥的首要步驟—評估（assessment）疼痛評估不足是有效治療癌痛的最大障礙，強調(diào)以病人的主訴來判定疼痛程度——“把疼痛變成看得見的”，教會病人及家屬使用疼痛評估工具按時給藥——持續(xù)鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。[6] 但是作為WHO三階梯止痛，在臨床證據(jù)方面卻缺乏支持，Jadad e Browman （JAMA雜志 1995）所作的meta分析顯示，WHO三階梯止痛原則在制定之時，缺乏對照臨床試驗，各項試驗之間缺乏均衡的標準來評估疼痛和治療結(jié)果；試驗過程過于簡短，有大量試驗數(shù)據(jù)丟失，因此在學(xué)術(shù)界一直對WHO三階梯止痛原則存在爭論。 近年，國內(nèi)各臨床學(xué)科逐漸采用或借鑒國外臨床指南指導(dǎo)臨床決策。一些學(xué)科還制定了針對不同疾病的國內(nèi)臨床實踐指南。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，美國全國癌癥綜合網(wǎng)( NCCN) 頒布的臨床實踐指南備受國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注和肯定。 在癌痛治療領(lǐng)域，NCCN 癌痛治療指南是繼1986 年世界衛(wèi)生組織( WHO) 頒布的癌痛控制指南之后，最具影響力的癌痛治療指南之一；與此同時全球眾多政府組織、學(xué)術(shù)團體等也結(jié)合各國情況頒布了適用于本國國情的指南。例如美國國家癌癥協(xié)作網(wǎng)（NCCN）歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）、蘇格蘭指南（SIGN）等都制定了相應(yīng)的癌痛指南，大部分指南都是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，而還有一些則是由專家共識所產(chǎn)生的，如ESMO。 各國的指南和各個學(xué)會制定的指南雖然不同，但在癌痛控制工作中有著類似的框架，即癌痛評估——治療——再次評估，同時強調(diào)了對患者的教育，和多學(xué)科合作，從而達到患者身心無痛的目標。癌痛治療的基本步驟可用下圖表示(圖一)： 四、癌痛的評估 疼痛是一種主觀感受，沒有一種儀器能夠評價疼痛的性質(zhì)和強度，因此疼痛的定性和定量診斷是非常困難的工作。疼痛與損傷的關(guān)系確實存在，但是損傷的程度與疼痛的強度并不存在完全對等的關(guān)系，損傷與疼痛之間的聯(lián)系具有高度的可變性：有損傷可以無疼痛，有疼痛不一定伴有損傷。因此，疼痛是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，傷害性刺激僅是引起疼痛的因素之一。心理學(xué)及人類學(xué)的研究表明： 至少在人類， 疼痛不是身體損傷程度的簡單反映。感知的疼痛的質(zhì)和量，還取決于以往的經(jīng)驗和記憶、對疼痛的原因和后果的認識，甚至所受的教育在疼痛的感知和反應(yīng)中亦起重要的作用。因此，疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，通過神經(jīng)中樞對這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受。[3] 疼痛評估是成功控制疼痛的第一步，在全世界范圍內(nèi)，多個癌痛指南均強調(diào)的癌痛評估的重要性，以及評估癌痛的步驟。英國SIGN指南指出疼痛評估的重要性：“控制不佳的疼痛阻礙了患者的自理能力，同時影響了他們應(yīng)對疾病的能力降低了他們的生活質(zhì)量。[7]準確的評估和診斷由何種神經(jīng)通路引起的疼痛種類，以及嚴重程度和對病人的影響，對于指定合適的干預(yù)和治療計劃非常必要，并且是完整臨床評估一部分。[8-13]對于患者的疼痛，不能只考慮是由癌癥引起的。有5%-10%惡性腫瘤的患者所報告疼痛是由其他因素所引起。[14] SIGN指南指出仔細收集病史和認真傾聽病人將會幫助診斷患者的疼痛種類，從而指導(dǎo)治療。疼痛的嚴重程度，也將決定WHO三階梯止痛的起始階梯。 SIGN指南專家組指出對于患者的疼痛病史收集應(yīng)當(dāng)包括： 發(fā)生疼痛部位的數(shù)量 疼痛的強度和嚴重程度 疼痛放射的范圍 疼痛發(fā)生的時間 疼痛的性質(zhì) 誘發(fā)和緩解疼痛的因素 疼痛的病因?qū)W： —癌癥引起的疼痛 —由治療引起的疼痛 —由癌癥虛弱相關(guān)引發(fā)的疼痛（如褥瘡） —與癌癥不相關(guān)的疼痛
疼痛的種類： —損傷性的 —內(nèi)臟痛 —神經(jīng)痛 —復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 —混合型的 止痛藥用藥史 患者對于疼痛的認識，和對藥物治療有效性和結(jié)果的認識。 了解癌痛的性質(zhì)可供診斷腫瘤部位參考。軀體傷害感受性疼痛能精確定位，主訴為尖銳、持久、跳動性或緊壓性痛；內(nèi)臟傷害感受性疼痛一般為彌漫性，中空臟器梗阻時呈痙攣性或口咬樣疼痛，癌侵及器官被膜或腸系膜時則疼痛性質(zhì)變?yōu)榧怃J、持久或跳動性。周圍神經(jīng)主干或其分支受累所形成的神經(jīng)病變性疼痛呈燒灼性、針刺樣、向一定方向放射或出現(xiàn)類似電擊樣痛。根據(jù)患者的主觀感受，癌痛的性質(zhì)大致有：銳痛、鈍痛、酸脹痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、電擊樣痛、燒灼樣痛、穿透樣痛、疲勞性痛、煩惱性痛、麻木樣痛、痛覺過敏等。 歐洲泌尿?qū)W會2010年的疼痛指南則提出以下的疼痛評估步驟， 系統(tǒng)評估癌痛包含了以下步驟： 評估疼痛的嚴重程度。 詳細收集患者的疼痛病史，包括收集記錄癌痛的強度各種記錄表格。 評估患者的心理狀態(tài)，包括評估情緒和對外界反應(yīng)。 進行體格檢查，重點進行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。 進行合理的診斷從而確定疼痛的原因，包括對腫瘤引起疼痛的診斷。 進行放射學(xué)檢查等 開始疼痛治療后進行再次評估。 同時歐洲泌尿?qū)W會推薦了PQRST對疼痛患者的問診方法，來確定疼痛的具體性質(zhì)。 P Palliative or Provocative factor: （緩解或引發(fā)疼痛的因素）：什么原因會使疼痛變得嚴重？ Q Quality:（疼痛性質(zhì)）：是怎樣的疼痛感覺？ R Radiation: （放射范圍）：疼痛是否散播到其他地方？ S Severity；（嚴重程度）：疼痛到底有多嚴重？ T Temporal factors: 是否一直疼痛，或是時好時壞？ 歐洲泌尿?qū)W會認為癌癥患者伴隨疼痛是一種復(fù)雜的病癥，包含了許多不同的方面，疼痛不一定是由惡性腫瘤引起的。例如，癌癥病人的疼痛可能來自關(guān)節(jié)炎和頸椎病。他們通常都有一種以上的疼痛，并且每一種疼痛都必須進行個體化的評價和評估。有些病人的疼痛可能是由肌肉痙攣引起而非癌癥。因此在臨床上，最終要的步驟就是要進行持續(xù)的循環(huán)評估，評估止痛治療的作用以及副作用。[15] 基于專家共識建立的ESMO臨床實踐指南[16]，在癌痛治療的方案選擇中推崇WHO三階梯止痛原則，同時也指出選擇正確的WHO三階梯止痛階梯的前提是準確的疼痛評估。對患者的每一次診斷，都應(yīng)對其目前的疼痛進行評估。評估疼痛嚴重程度的最好方法是患者自我報告，同時可以輔助使用目測模擬評分法—visual analogue scales(VASs)，數(shù)字評分法—numerical rated scales（NRSs）和/或口述描述評分法—verbal rated scales (VRSs)。 ESMO指南認為：對于患者的診斷和調(diào)查必須與患者的總體狀況和治療目標相適應(yīng)。疼痛在診斷階段就應(yīng)得到控制，大部分患者的疼痛可以通過抗腫瘤治療，全身性的止痛藥物的使用和其他無創(chuàng)的治療手段，例如心理干預(yù)和物理治療。疼痛治療的逐級開展通常都遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）的三階梯治療原則。 在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的NCCN指南，同樣出版了成人癌痛治療指南，該指南每年進行更新，2010年版最新的NCCN癌痛指南，在疼痛評估方法進行了進一步的細化，指南提出，對患者進行疼痛評估時，應(yīng)先明確是否為腫瘤急癥所致的疼痛，并從3個方面對癌痛進行分類：①疼痛是否與腫瘤、治療相關(guān)；②疼痛性質(zhì)為急性還是慢性；③按照病理機制分類，以助于后續(xù)的腫瘤治療。 例如，NCCN疼痛指南，在疼痛評估的最開始，就疼痛病人分為了，持續(xù)疼痛病人，無痛病人，和預(yù)期將發(fā)生疼痛的病人，對于持續(xù)的病人提出，應(yīng)首先將患者的疼痛量化，并且進行定性。要求病人描述疼痛的性質(zhì)（例如，灼燒痛），同時再次強調(diào)了，嚴重的無法控制的疼痛是醫(yī)療急癥，需要立刻進行應(yīng)對。 |
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同時提出，在對患者進行疼痛程度評估時，還需了解病史及治療史，以判斷預(yù)期生存和體能狀態(tài)。此外， 2010版指南對重度疼痛的要求提高了，強調(diào)評估疼痛程度需從點到面，并須重視語言文化對疼痛評估的影響，以確保醫(yī)患之間能有效溝通及準確掌握患者的疼痛程度。 [17] |
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五、癌痛評估工具 目前在世界廣泛應(yīng)用著各類疼痛評估工具，因此很難對止痛效果作出最終統(tǒng)一的判斷和比較。目前在癌痛評估中并沒有一種被廣泛接受的工具。因此，需要認真選擇一種可比較可互換的癌痛評價工具，以便在未來的研究中使不同結(jié)果可得到有效的比較。對313例癌痛患者進行了一項RCT試驗分組試驗，對入組患者進行了至少一個月的基線調(diào)查。之后又在出院后的2個，4個和8個星期進行了持續(xù)跟蹤，根據(jù)所使用的疼痛評估工具不同，分為了4組。[18] 所使用的工具包括了：疼痛強度評分尺（一項有11個點組成的比例尺用來評估患者目前的疼痛強度，上周平均的疼痛強度，以及最強疼痛程度）；疼痛緩解評分尺，患者疼痛控制滿意度評分尺；和疼痛控制指數(shù)。 由于選擇疼痛評估工具的不同，最終造成了四組患者疼痛控制率的差距（16%-91%）；在最差組，評估結(jié)果顯示，大約10個患者中有9個未接受到足夠的止痛治療；相比之下，使用疼痛緩解評分尺的組，評估結(jié)果顯示每10名患者只有兩名患者評估治療不充分。這證實了各類評價工具之間會造成評估結(jié)果的不同。 為了克服這樣的問題，歐洲姑息治療醫(yī)學(xué)會（European Association of Palliative Care）建議無論是在臨床實踐或是科研中都要使用標準化的疼痛評價工具對姑息治療病人進行評價，這些工具包括視覺模擬評分法（VAS），數(shù)字評分法（NRS）和詞語等級評分法（VRS）。[19] 對于認知功能受損，高齡老人，或處于病危期的患者視覺模擬評分法（VAS），數(shù)字評分法（NRS）和詞語等級評分法（VRS）都是有效的疼痛評價工具。[20,21] 同時可以應(yīng)用多種問卷，進行輔助評估，McGill 疼痛問卷和簡短疼痛評價表與NRS和VRS聯(lián)合使用，作為多層次的評估工具，已經(jīng)在多個不同文化背景的國家得到了有效性的證實。[22,23] McGill問卷即將將疼痛分為5級，請患者進行選擇，即0級無痛；1級：有疼痛感，但不嚴重；2級：輕微疼痛，不舒適；3級：疼痛，痛苦；4級：疼痛較劇，有恐懼感；5級：劇痛[24] 對于兒童和有認知障礙的患者，多個指南都指出了要應(yīng)用不同的評估手段和工具，例如美國德州癌癥學(xué)會的疼痛治療指南指出，評估兒童的疼痛，需要根據(jù)兒童不同的個性和發(fā)展階段使用不同的評估工具。面部評分法對于年齡小于等于3歲的患兒有效。同時對于年歲大的病人或是有語言障礙的病人，面部評分可以協(xié)助分辨出他們的疼痛強度。家庭成員由于長期和患兒密切接觸，所以可以對患兒的疼痛程度和其他痛苦情況，提供重要的信息。有些患兒出現(xiàn)疼痛后可能變現(xiàn)為沉悶，特別是疼痛嚴重時。其他的孩子可能會煩躁不安或暴力的行為。在兒童會說話以前（或有認知和交流障礙的成人中）行為觀察可能是疼痛評估和治療效果評估的主要手段。[25] 在美國一個護理院中，當(dāng)49％患者主訴疼痛時，護理人員只報告了36％[26]。佟術(shù)艷[27]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對疼痛程度的評估與患者感覺符合率僅33％ ，且54％ 的醫(yī)護人員判斷疼痛的程度較患者自我感覺輕一個等級以上。導(dǎo)致此現(xiàn)象的主要原因是缺乏系統(tǒng)的疼痛評估知識教育和培訓(xùn)[28-30]。研究表明，超過50％ 的護士低估了患者的疼痛[31]。護士之所以代替患者對疼痛進行評估是護士對“疼痛是患者的主觀感受”的認知仍比較膚淺。在評估時簡單地對照痛尺上的文字提示，而忽視患者的真實感受，代替患者進行評估，同時也忽略了從患者的生理上、行為上和功能上等方面的綜合觀察，導(dǎo)致評估的不準確。 六、小結(jié) 可見在臨床中，疼痛的評估工作的開展不但缺乏足夠的人力，更缺乏相應(yīng)的知識，臨床藥師作為與醫(yī)生護士組成的醫(yī)療團隊中的一員，有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)起相應(yīng)的疼痛評估工作，這也可以為藥師提供疼痛控制，打下第一步基礎(chǔ)。 疼痛評估工具為醫(yī)務(wù)人員和癌痛病人的疼痛感受搭建了一座溝通的橋梁，但目前在臨床實踐中，還存在應(yīng)用了錯誤的疼痛評估工具及錯誤地操作了疼痛評分工具的現(xiàn)象。以為疼痛評分是評估患者疼痛的唯一標準，忽略生理、行動、功能等方面觀察的綜合評估，常導(dǎo)致對患者疼痛評估的不足，甚至不能及時發(fā)現(xiàn)患者的疼痛，影響了對疼痛的準確及時治療。另外，作為“第五生命體征”，疼痛的評估需要有規(guī)律的反復(fù)進行。癌癥疼痛是一個多維度的復(fù)雜現(xiàn)象，涉及生理的、感覺的、情感的、認知的、行為的和社會文化等諸多方面，癌痛評估是疼痛治療的基礎(chǔ)和開始，但不能將患者的疼痛感受僅僅限于數(shù)字化的表格，應(yīng)當(dāng)對患者感同身受，對患者的疼痛進行全面的評估，真正達到癌痛治療方面從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。 參 考 文 獻 [1] McCaffery M. 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