[摘要]

目的：分析總結(jié)住院藥房處方審核過程中常見的不合理用藥問題。方法：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)和住院藥房處方審核表的分析處理，審核住院藥房口服制劑處方和出院帶藥處方。結(jié)果：常見普遍性問題居多，如出院帶藥處方無診斷，藥品用法、用量不正確和相互作用不合理等。討論：藥師工作任重道遠(yuǎn)，須不斷提升業(yè)務(wù)水平，規(guī)范處方程序，更好服務(wù)于臨床。

[關(guān)鍵詞] 處方審核 合理用藥 住院藥房 口服制劑

作者簡(jiǎn)介：顧紅燕，女，博士，藥師。

電話：010-63926368

Email：ghy_happy@yahoo.com.cn

據(jù)聯(lián)合國(guó)2005年公報(bào)對(duì)全球人口非正常死因的調(diào)查，除正常的生老病死外，因藥品不良反應(yīng)和不良事件導(dǎo)致的死亡為201萬人，遠(yuǎn)高于工傷死亡、自殺、交通事故等致死原因，位居第一位。因此，配合醫(yī)生正確合理用藥，避免由于藥物的用法、用量、相互作用、配伍等問題造成對(duì)患者不必要的傷害，已成為新一代藥師的主要使命之一。本文是筆者通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)和自制的住院藥房處方審核表，對(duì)7個(gè)月的住院藥房口服制劑處方和出院帶藥處方進(jìn)行審核，分析總結(jié)了處方中常見的不合理用藥問題，以此減少藥物不良事件的發(fā)生。 

1.資料與方法

1.1資料來源

本資料來源于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院2009年度3~9月份住院藥房口服制劑處方和出院帶藥處方。

1.2處方審核工作模式和方法

進(jìn)入醫(yī)院HIS系統(tǒng)住院藥房界面，對(duì)患者住院期間的口服用藥處方進(jìn)行審核，對(duì)患者的出院帶藥處方，隨機(jī)抽取15天發(fā)藥處方進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)有問題的或有異議的處方，錄入自制的住院藥房處方審核表（見表1），該表格內(nèi)含有住院基本信息（姓名、年齡、住院編號(hào)疾病診斷）和主管醫(yī)師姓名及聯(lián)系電話，便于通醫(yī)生電話聯(lián)系或面對(duì)面交流，同時(shí)也利于處方審核、分析、總結(jié)工作有序開展。

2.處方審核結(jié)果

2.1處方審核基本情況

在對(duì)住院藥房出院帶藥處方的審核過程中，發(fā)現(xiàn)無診斷處方平均占每日總處方數(shù)的12.63%。在住院患者口服藥處方審核過程中，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在藥品用法用量、同類藥物合用、同種藥物合用等方面，約占當(dāng)日總處方數(shù)1%左右。

2.2處方審核存在問題^{[1，2，3]}

出院帶藥處方中，無診斷處方為藥師判斷藥品是否合理使用帶來了很大的難度。如某81歲男性患者，處方顯示，可用于降壓的藥物有螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、呋塞米、金絡(luò)（卡維地洛）、安博維（厄貝沙坦）。從降壓角度考慮，該患者同時(shí)服用利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體抑制劑，降壓作用過強(qiáng)，用藥過多。經(jīng)藥師與醫(yī)生溝通，了解到該患者血壓并不高，其疾病確切診斷為二尖瓣損傷、結(jié)構(gòu)性心衰，如此使用的目的在于促進(jìn)其心肌重構(gòu)，降低心臟負(fù)荷。由此例可見，無診斷處方嚴(yán)重影響了藥師的正確判斷，降低了藥師的審方效率。

處方中仍然有拉丁文出現(xiàn)，如用法，一日一次或一日兩次，處方顯示為QD、BID，大多數(shù)患者都不知道其表達(dá)的含義。對(duì)于精神二類藥品，醫(yī)生經(jīng)常未使用專用處方，給患者造成不必要的麻煩，引起患者不滿。

藥物用法用量錯(cuò)誤是處方中普遍存在的問題。如某74歲女性患者，處方上開具了拜阿司匹林（100mg*30片），每日晚服用20mg，與醫(yī)生溝通后證實(shí)應(yīng)為每日服用100mg。普羅布考在我院住院藥房有之樂（0.125g/片，山東齊魯制藥）和暢泰（0.25g/片，承德頸復(fù)康藥業(yè)）兩種規(guī)格，其常規(guī)服藥劑量為一次0.5g，一日兩次，早晚餐時(shí)服。而藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)，某52歲女性患者的出院帶藥處方中，之樂片，每次1.5片，早晚餐前服，該處方的問題有兩個(gè)，首先是劑量不夠，1.5片之樂折合每次服用劑量?jī)H為0.1875g，遠(yuǎn)低于說明書推薦劑量，其次是服用方法不準(zhǔn)確，由于普羅布考為高脂溶性藥品，與食物同服才能促進(jìn)其最大吸收。在藥師與醫(yī)生溝通后錯(cuò)誤得到更正，藥師還向醫(yī)生解釋了普羅布考餐時(shí)服用的好處，醫(yī)生予以認(rèn)可。

處方交代不明確也是常見錯(cuò)誤之一。醫(yī)生對(duì)某些藥品的具體用法用量當(dāng)面向患者交代，而未在處方中注明。某81歲男性患者的出院帶藥處方，服用氫氯噻嗪片（25mg/片），早餐后30分鐘服用，每日12.5mg；呋塞米（20mg/片），每次20mg，一日兩次；螺內(nèi)酯（20mg/片），每次20mg，一日一次。藥師認(rèn)為，氫氯噻嗪和呋塞米都為利尿劑，同時(shí)服用不妥，在與醫(yī)生溝通后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生向患者交代的用法為呋塞米及螺內(nèi)酯同天服用，而氫氯噻嗪隔日用，以防止利尿劑耐藥性的出現(xiàn)，而在處方上卻并未顯示隔日服用的字樣，若患者遺忘用法可能會(huì)發(fā)生不良事件，醫(yī)生表示日后會(huì)注意此類問題。

診斷不明即處方。某47歲女性患者診斷為血尿和蛋白尿，原因待查，處方開具了悉君寧（坎地沙坦酯，4mg*14片），每日早上服用半片，藥師詢問患者是否血壓高，患者答血壓一直正常，但服用此藥后出現(xiàn)如頭暈等低血壓癥狀，藥師在參考了悉君寧說明書后認(rèn)為，高血壓導(dǎo)致的高尿蛋白才是血管緊張素受體抑制劑的適應(yīng)癥。因此，藥師建議停止服用悉君寧，待查明尿蛋白原因后再行處方。

同種或同類藥品合用是比較普遍的問題。如某77歲女性糖尿病患者的處方上同時(shí)開具了拜唐蘋（50mg/片）和卡博平（（50mg/片），用量都為100mg/次，每日早、中、晚各服用一次。拜唐蘋和卡博平通用名都為阿卡波糖，因此藥師建議患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選用一種藥品即可。同類藥品合用也屢見不鮮，某49歲女性糖尿病患者處方中同時(shí)開具了亞莫利（2mg/片）和唐力片（120mg/片），亞莫利（格列美脲）和唐力（那格列奈）都為胰島素促泌劑，故選用一種即可。某67歲女性患者，處方中同時(shí)用了尼莫地平片（20mg/片），20mg/次，一日三次；再寧平片（樂卡地平，10mg/片），10mg/次，一日一次，兩種藥物都為鈣離子拮抗劑，經(jīng)與溝通醫(yī)生，得到答復(fù)是今后會(huì)考慮換用其它類的降壓藥。某80歲男性患者，住院期間同時(shí)開具了蒙諾片（福辛普利鈉，10mg/片）10mg/次，一日一次；卡托普利片（12. 5mg/片）12.5mg/次，一日三次，由于兩種藥品都為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，故藥師建議換取其它類降壓藥物使用。

關(guān)于活菌制劑與抗生素合用的問題，事實(shí)上大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)識(shí)到活菌制劑和某些抗生素不能同時(shí)使用，但是在開具的處方中經(jīng)常未體現(xiàn)這一點(diǎn)，尤其是住院患者的處方，通常僅體現(xiàn)早中晚三頓服用，而未體現(xiàn)出與抗生素間隔使用，這就需要藥師專門提醒或另外標(biāo)注。

3.討論

處方中常見的用法用量問題，主要原因是由于一些醫(yī)生對(duì)藥品的不熟悉所致。如上述普羅布考的例子，大多數(shù)醫(yī)生都很熟悉暢泰片，而之樂片新進(jìn)醫(yī)院不久，故醫(yī)生未能及時(shí)分辨之樂和暢泰之間的規(guī)格差異。針對(duì)這些情況，藥師應(yīng)及時(shí)通告和提醒醫(yī)生藥房新進(jìn)或易產(chǎn)生混淆的藥品，避免以后發(fā)生同類問題。關(guān)于同種藥物使用問題，多發(fā)生于非專業(yè)科室，如上述的降糖藥拜唐蘋和卡博平一起合用的例子發(fā)生在骨科，而這些錯(cuò)誤在內(nèi)分泌科基本沒有出現(xiàn)過。提示藥師必須加強(qiáng)非專業(yè)科室的藥物咨詢和指導(dǎo)工作。關(guān)于同類藥物合用的問題，在各科室均有發(fā)生，開具這些處方的醫(yī)生一般都認(rèn)為這樣用是正確的，理由是臨床使用效果不錯(cuò)，但從藥學(xué)角度出發(fā)，同類藥物合用即不能提高療效，又有可能造成毒副作用的疊加。因此，藥師需加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，從藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等藥學(xué)角度向其解釋同類藥物使用的不必要性和可能導(dǎo)致的危害性，同時(shí)為臨床醫(yī)生提供合理的給藥方案。

隨著社會(huì)自動(dòng)化技術(shù)的不斷發(fā)展，藥師審方雖然越來越依賴于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，但仍需建立更加完善、高效的處方審核系統(tǒng)，大幅提高日益繁瑣的處方審核效率。當(dāng)然，藥師要做到準(zhǔn)確無誤的指導(dǎo)患者用藥，需要不斷學(xué)新藥學(xué)知識(shí)，不斷鞏固和提高專業(yè)水平，多與經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生溝通學(xué)習(xí)，從而提高患者就診質(zhì)量，減少那些可以避免的悲劇發(fā)生。

Tab1 The table of prescription audit in in-patient pharmacy

參考文獻(xiàn)

1.陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué). 第15版. 人民衛(wèi)生出版社

2.“百萬藥師關(guān)愛工程”系列教材編委會(huì).臨床治療性. 北京科學(xué)技術(shù)出版社.