乳腺癌常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的目的是切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，確定分期，估計(jì)預(yù)后及制定綜合治療方案。近年乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）由于能夠較準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，最大限度地保證患側(cè)上肢功能，提高患者生活質(zhì)量，而成為研究的熱點(diǎn)之一。

如何提高SLN的準(zhǔn)確率，減少假陰性率的發(fā)生，是研究者不斷思考與探索的問(wèn)題。所謂SLN假陰性是指SLN陰性而腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的情況。文獻(xiàn)報(bào)道，美蘭和99TC-SC示蹤聯(lián)合法的假陰性率在3.2％-9.7％。SLNB技術(shù)的發(fā)展仍存在需要探索與改進(jìn)的方面，如：SLN假陰性問(wèn)題、SLN微轉(zhuǎn)移問(wèn)題、內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及新輔助化療后行SLNB是否可行等等。

一、SLN假陰性原因

腋窩淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不按照常規(guī)方式從低位到高位，而是出現(xiàn)低位淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，而高位淋巴結(jié)首先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腋窩淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約在3％-4％之間。

腫瘤大小相關(guān)的假陰性：腫瘤越小，出現(xiàn)假陰性率的機(jī)會(huì)越小，較大腫瘤之所以假陰性率較高是因?yàn)槠?span id="csnroty" class="Key_Box" onmouseover="pop_upLayerByUrl_Load(this,'/PartialView/_BaseDisease/_AjaxGet/14')" onmouseout="pop_upLayerByUrl_Hide(this)">腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加，轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞常常會(huì)阻塞淋巴通道，造成原有淋巴循環(huán)的改變，出現(xiàn)放射性核素?zé)o法聚集在有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，而在無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中聚集，這樣就出現(xiàn)了假陰性。

SLN定位相關(guān)的假陰性：探測(cè)技術(shù)不成熟，另外，腫瘤部位也影響SLN檢出，當(dāng)腫瘤位于外上象限，特別是靠近腋窩時(shí)，由注射點(diǎn)發(fā)出的射線(xiàn)會(huì)干擾腋窩SLN的探測(cè)，這時(shí)可以通過(guò)改為乳暈下注射的方法避免這種干擾。

注射核素與手術(shù)間隔時(shí)間相關(guān)的假陰性：一般建議為術(shù)前2-6h注射核素，時(shí)間過(guò)短，核素尚未很好聚積，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，核素衰變，這兩種情況均不利于SLN探測(cè)。

手術(shù)前活檢或放療相關(guān)的假陰性：因?yàn)槭中g(shù)或放療會(huì)造成部分淋巴引流通路中斷，改變淋巴循環(huán)的原有狀態(tài)，使找到的SLN并不是真正的SLN，出現(xiàn)假陰性。

與病理學(xué)檢查相關(guān)的假陰性：即術(shù)中冰凍未發(fā)現(xiàn)SLN中微轉(zhuǎn)移病變。術(shù)中冰凍建議以250-500μm間隔作間斷連續(xù)切片，除了常規(guī)HE染色，如果加做免疫組織化學(xué)檢測(cè)，還會(huì)進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率。有一些關(guān)于術(shù)中快速檢測(cè)微轉(zhuǎn)移和ITC的技術(shù)成為研究的新熱點(diǎn)，如：快速免疫組織化學(xué)技術(shù)、實(shí)時(shí)RT-PCR或核酸擴(kuò)增技術(shù)等，但這些新方法的靈敏度和特異度還有待于進(jìn)一步觀察。

SLN出現(xiàn)假陰性，有客觀原因，也有主觀原因，只要開(kāi)始時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進(jìn)行，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真，加強(qiáng)對(duì)SLN的病理學(xué)檢查，即使在開(kāi)始時(shí)假陰性率高一些，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，一定能把假陰性率降低到可接受的程度。

二、SLN微轉(zhuǎn)移問(wèn)題

Wilkinson的大樣本研究認(rèn)為，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移并無(wú)明顯預(yù)后意義。在乳腺癌病人中腋淋巴結(jié)中存在微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞是否對(duì)病人預(yù)后有影響，仍然存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，應(yīng)用細(xì)胞角蛋白-19（CK-19）檢測(cè)上皮源性腫瘤微轉(zhuǎn)移，可以更大程度地提高檢測(cè)的敏感度和精確度，降低假陰性率的發(fā)生。CK19是一種針對(duì)上皮細(xì)胞的單抗，是上皮細(xì)胞的標(biāo)志的基因，僅在正常乳腺細(xì)胞和乳腺癌細(xì)胞中表達(dá)，而不在淋巴細(xì)胞中表達(dá)，因此，可以作為乳腺癌的標(biāo)志物進(jìn)行微轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)。定量RT-PCR技術(shù)主要是利用Taq酶5’→3’外切酶活性，在常規(guī)PCR基礎(chǔ)上加入熒光標(biāo)記探針進(jìn)行核酸定量分析，可以進(jìn)一步提高SLN微轉(zhuǎn)移檢出率。一般在臨床上，如果術(shù)中快速病理提示存在SLN微轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。

（薦稿：賈艷）