膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤，多年來其診斷、治療、預(yù)后判斷一直是泌尿界學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。伴隨著分子生物學(xué)和微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，泌尿界同仁在膀胱癌的診斷和治療等方面的認(rèn)識不斷深入，同時(shí)，對有些問題，尤其對一些新的診斷和治療方法存在爭議。臨床工作中，在使用這些新技術(shù)、新方法的過程中，會(huì)出現(xiàn)診治過度或診治不足的情況。本文就當(dāng)前膀胱癌診斷中存在的爭議問題予以評述。

1．重視血尿的原因

血尿是泌尿系疾病常見的臨床癥狀，原因很多，其中膀胱癌是其重要原因之一。膀胱癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，我們發(fā)現(xiàn)最小年齡只有14歲，青年人出現(xiàn)血尿容易忽視膀胱癌的診斷，此外，一些職業(yè)性膀胱癌患者，早期出現(xiàn)血尿更應(yīng)該引起臨床的注意。

應(yīng)用5-氨基乙酰丙酸（ALA）熒光染色膀胱鏡與普通白光膀胱鏡相比，可以發(fā)現(xiàn)更小的腫瘤、衛(wèi)星型腫瘤，甚至是原位癌。Markus D Sachs等通過對115例膀胱癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)熒光染色膀胱鏡可以提高腫瘤的檢出率，通過長期隨訪，這些患者的腫瘤復(fù)發(fā)率也顯著降低。

2．早期診斷方法的應(yīng)用

雖然現(xiàn)代基因分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，但是，在臨床上，早期診斷的方法仍然以細(xì)胞診斷水平為主。近幾年來，雖然出現(xiàn)一些分子生物學(xué)的標(biāo)記，如BTA, NMP22及尿端粒酶活性和p53基因檢測等，包括新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤相關(guān)的胰蛋白酶和BLCA-1等，但敏感性和特異性不穩(wěn)定。

在非移行細(xì)胞泌尿系腫瘤患者中，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的特異性仍然很高，對病理類型預(yù)測能力很差，同時(shí)該檢查的敏感性對于不同類型的腫瘤，比如腺癌、鱗癌等，差異較大，總體來說，敏感性較差。

膀胱癌與前列腺癌之間也有相關(guān)性。Amar Singh等人發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者再發(fā)前列腺癌的危險(xiǎn)性要比健康人高，前列腺癌患者再發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)性也比健康人高。

靜脈尿路造影（IVU）作為經(jīng)典的診斷方法，在許多泌尿系統(tǒng)疾病的診斷中仍有重要作用。有研究者提出，應(yīng)重新考慮在膀胱全切患者的術(shù)后隨訪中IVU是否必要。但對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，或者對于B超發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)跡象的患者，正規(guī)的IVU隨訪檢查還是必要的。由于移行細(xì)胞癌有多中心性的特點(diǎn)，膀胱癌患者易并發(fā)上泌尿系腫瘤，不可忽視，IVU檢查仍然很有意義。

CIS局限于上皮內(nèi)的高分級腫瘤，具有平坦的非乳頭狀外觀。CIS可以局限性發(fā)生，可以彌散性發(fā)生，也可以與乳頭狀腫瘤伴隨發(fā)生。CIS區(qū)域黏膜變紅，輕度抬高，但有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)CIS期腫瘤。CIS期腫瘤的診斷需要膀胱壁多處活檢與尿細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用。

3．術(shù)前準(zhǔn)確的分期和分級——危險(xiǎn)度的客觀評價(jià)

術(shù)前應(yīng)對膀胱癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和分級，并選擇最合理的治療方法。那么如何選擇治療方法呢？

分期的推薦手段：必需的臨床評估，TUR以及雙合診，腫瘤基底部、前列腺部尿道、膀胱頸部活檢，胸部X線檢查，CT, MRI, IVP或者超聲檢查。膀胱鏡檢查加活檢病理結(jié)果對確定診斷和組織類型分級很重要。對膀胱癌侵潤的深度術(shù)前很難準(zhǔn)確評定，目前最好的方法是CT。MRI對了解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較準(zhǔn)確。必要時(shí)可行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)活檢，此法最精確。膀胱癌前列腺侵犯是一種常見情況，這些患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也較高。術(shù)前對膀胱癌患者行尿道前列腺活檢，可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)是否有前列腺侵犯，這些信息有助于手術(shù)方式的選擇。

膀胱癌患者同時(shí)伴有腎積水是比較常見的現(xiàn)象。Georg C Bartsch等發(fā)現(xiàn)，這種腎積水是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測無復(fù)發(fā)、生存預(yù)后的指標(biāo)。如果腎積水是由于輸尿管開口處腫瘤引起，這類患者的預(yù)后較好。

危險(xiǎn)度評價(jià)：低危組：單個(gè)，TAG1，直徑≤3cm。高危組：T1G3，多中心，或者高復(fù)發(fā)，CIS。中危組：所有其他類型腫瘤，TA～1，G1～2，多發(fā)，直徑>3cm。GX分化級別不能被評價(jià)，G1分化良好，G2分化中等，G3低分化/未分化。

（本頁責(zé)編：王占榮，MMS）