腎上腺疾病的定位診斷目的是明確引起腎上腺功能和結(jié)構(gòu)異常的病變部位是在腎上腺內(nèi)還是在腎上腺外、是腎上腺一側(cè)或雙側(cè)、是腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)疾病。通常進(jìn)行腎上腺疾病的定位診斷方法可簡述如下：

1. 臨床表現(xiàn)

依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可初步推測患者是腎上腺皮質(zhì)疾病還是髓質(zhì)疾病，如皮質(zhì)醇增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤較易從患者的臨床表現(xiàn)區(qū)分。如懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者常在排尿時突然出現(xiàn)高血壓，提示腫瘤病變的部位在膀胱，說明該患者為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。

　
　　2. 實(shí)驗(yàn)室檢查

這不僅對腎上腺疾病的定性和定因診斷有重要意義，而且對腎上腺疾病的定位診斷亦有很大幫助。臨床上通過測定患者血漿ACTH及N-POMC水平、皮質(zhì)醇、血漿醛固酮、腎素活性、血尿兒茶酚胺、性激素水平以及各種內(nèi)分泌功能試驗(yàn)等，多數(shù)可判斷腎上腺疾病的病變部位。

3. 腎上腺同位素掃描

v ¹³¹I-6-β-甲基碘非膽固醇腎上腺掃描：此法可鑒別皮質(zhì)腺瘤和增生、腺瘤可顯像、增生否。皮質(zhì)腺癌不顯像，雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生亦可顯像。

v ¹³¹I-MIBG同位素掃描：對腎上腺內(nèi)外或多發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶異位嗜鉻細(xì)胞瘤的定位有重要價值，有時配合影象學(xué)檢查更有意義。

v ¹¹¹Indium-Octreotide（¹¹¹In-ORT）掃描：ORT具有特異性嗜鉻細(xì)胞親和力。¹¹¹In-ORT掃描診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性和特異性明顯優(yōu)于B超、CT和MRI，與¹³¹I-MIBG對比，一般認(rèn)為¹³¹I-MIBG對骨轉(zhuǎn)移灶較敏感，而¹¹¹In-ORT對軟組織如肺、肝、淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移灶較敏感。兩種方法各取所長，相互補(bǔ)充。

4. 影像學(xué)定位診斷

影像學(xué)檢查對腎上腺疾病的定位診斷具有極其重要的意義，不僅如此，它對某些腎上腺疾病還具有定性價值，同時對指導(dǎo)手術(shù)治療有極大的幫助。可以說影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展對腎上腺疾病的外科治療產(chǎn)生革命性影響。

v B超檢查：無創(chuàng)性、價廉、方便，大于1cm的腎上腺瘤，診斷率為85-90％，故首先。近來發(fā)現(xiàn)對左側(cè)腎上腺，內(nèi)鏡下超聲波檢查比經(jīng)腹壁超聲波更準(zhǔn)確，但它經(jīng)常無法顯示右側(cè)腎上腺³⁰。因此，這一檢查因?yàn)榧夹g(shù)問題而難以作為常規(guī)篩查。缺點(diǎn)受檢查者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)因素影響較大。小病灶易漏診，臨床大夫不易直觀其病變部位與周圍臟器的關(guān)系，判斷病灶來源。彩超可了解腫瘤的血供是否豐富，對鑒別腎上腺腫瘤的良惡性以及與大血管的關(guān)系有幫助。

v CT檢查：CT是腎上腺檢查最有效的手段。腎周脂肪使得腎上腺可以清晰顯像，常規(guī)情況下可以發(fā)現(xiàn)直徑僅10mm的腫瘤，敏感性可達(dá)100％。檢查腎上腺時以層厚5mm連續(xù)掃描，若結(jié)果不確定可以縮短層厚以便明確。大多數(shù)確診或懷疑有腎上腺病變的患者都應(yīng)選用CT進(jìn)行影像學(xué)檢查。幾乎對于所有的病人，CT都可以顯示腎上腺，一般包括大小，位置、外觀，還可以顯示局部或血管侵潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果發(fā)現(xiàn)了腎上腺病變，一定要仔細(xì)檢查對側(cè)腎上腺，明確病變是雙側(cè)還是單側(cè)。證實(shí)腎上腺腫物的存在不需要靜脈增強(qiáng)，但要明確包括腔靜脈在內(nèi)的血管侵犯情況就需要增強(qiáng)。

CT檢查的分辨率明顯高于B超，大于0.5cm以上的腎上腺腫瘤，其診斷率約90-97％。能準(zhǔn)確鑒別腫塊的囊實(shí)性、大小、密度、邊緣界線以及與周圍臟器之間的關(guān)系。腎上腺腺瘤通常表現(xiàn)為較小的、邊界清晰、均質(zhì)的圓形腫物，用增強(qiáng)劑后輕度增強(qiáng)。鈣化、出血和壞死都不常見。因?yàn)榧?xì)胞質(zhì)中脂質(zhì)含量高，腺瘤的密度在0-30HU不等。研究結(jié)果表明，把密度低于18HU且不強(qiáng)化的腫瘤診為腺瘤，特異性為100％，敏感性為85％，而如果使用較保守的標(biāo)準(zhǔn)，以10為臨界值，則特異性為96％-100％，敏感性為68％-79％。注射強(qiáng)化劑后15分鐘再行延遲掃描，低于37HU的病灶為腺瘤，但是必須要確定病灶是均一的，沒有周邊強(qiáng)化³¹。腎上腺皮質(zhì)癌CT表現(xiàn)為較大腫物，30％可有中心區(qū)域的衰減降低，這是由于腫瘤壞死和鈣化形成的。如果出現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累的證據(jù)和肝臟或其他相鄰結(jié)構(gòu)如腎臟、下腔靜脈的直接侵犯，就可提示惡性進(jìn)展。腎上腺轉(zhuǎn)移癌是大小不一的固體團(tuán)塊，中心可有壞死或出血區(qū)域，可能在雙側(cè)發(fā)生。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤直徑一般為5cm左右，血供豐富，細(xì)胞內(nèi)水較多。CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形軟組織密度腫物，常有中心壞死，注射靜脈強(qiáng)化劑后顯著增強(qiáng)。胰高血糖素可能誘發(fā)高血壓危象，不可用作抗蠕動藥物，甚至有些病人如果沒有使用α腎上腺素能阻斷劑，僅僅注射離子增強(qiáng)劑就可能誘發(fā)危象。對腎上腺囊腫和腎上腺髓性脂肪瘤具有定性作用。一般良性醛固酮瘤1厘米左右、皮質(zhì)醇癥的腺瘤約2-3厘米、大于5厘米的腎上腺腫瘤常?？紤]為嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤在CT檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。CT檢查結(jié)果對指導(dǎo)手術(shù)有較大幫助。

v MRI檢查：用某些脈沖序列的MRI檢查腎上腺腫物，不僅可以顯示解剖結(jié)構(gòu)，還可以顯示組織特征和鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，更可以了解腎上腺腫瘤與大血管的關(guān)系?；瘜W(xué)位移MRI現(xiàn)已成為診斷腎上腺腺瘤的常用手段，準(zhǔn)確性可達(dá)96％-100％³¹。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)典型的良性腎上腺腺瘤中脂質(zhì)成分約為16％，因此在同向梯度回波成像與相應(yīng)的反向梯度回波成像中的信號強(qiáng)度就會顯出明顯的差異。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在T2像上的信號通常比良性病變稍高，但兩者信號強(qiáng)度范圍仍有一定重疊。但是，某些特殊來源的轉(zhuǎn)移癌也含脂肪，就會產(chǎn)生假陰性表現(xiàn)，例如肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌、脂肪肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌也有這種可能但很罕見。另一方面，一些功能性腺瘤（醛固酮瘤）可能含有脂質(zhì)不夠多而導(dǎo)致信號缺失。腎上腺皮質(zhì)癌的MRI資料有限，它在T1和T2序列中都表現(xiàn)為不均勻的高信號，因?yàn)檫@種腫瘤經(jīng)常會有出血和壞死。增強(qiáng)檢查經(jīng)常顯示周圍結(jié)節(jié)增強(qiáng)和中央低灌注。MRI對疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者尤為重要，嗜鉻細(xì)胞瘤傾向于在T1像上表現(xiàn)為低信號，在T2像上則為特征性的高信號。T2像上腫瘤信號通常不均勻，因?yàn)?span id="csnroty" class="Key_Box" onmouseover="pop_upLayerByUrl_Load(this,'/PartialView/_BaseDisease/_AjaxGet/14')" onmouseout="pop_upLayerByUrl_Hide(this)">腫瘤內(nèi)含有囊性區(qū)、壞死和纖維化。

MRI檢查對腎上腺疾病的診斷并非優(yōu)于CT檢查，一般對皮質(zhì)醇增多癥患者，MRI檢查對垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90％以上。多數(shù)情況下不作為腎上腺疾病的常規(guī)檢查。有報道通過MRI在T2加權(quán)相病灶的信號強(qiáng)度來區(qū)分腎上腺腫瘤的良惡性，認(rèn)為功能性或非功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2加權(quán)相腫瘤的信號強(qiáng)度比肝臟弱，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的信號強(qiáng)度與肝臟相對或稍強(qiáng)，其比值大于2，提示惡性腫瘤可能性大。如在腎上腺腫瘤較大、邊界不清、與周圍臟器關(guān)系密切，尤其與大血管緊密相關(guān)情況下，進(jìn)行MRI檢查更能發(fā)揮其優(yōu)勢，可清楚顯示腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈的解剖關(guān)系，并能從其冠狀面了解腫瘤與肝腎之間的關(guān)系。這對指導(dǎo)外科手術(shù)治療有較大作用。

5. 腎上腺閃爍掃描術(shù)

腎上腺閃爍掃描術(shù)因?yàn)槿狈τ薪?jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)中心而難以廣泛開展。腎上腺皮質(zhì)閃爍掃描術(shù)不僅能提供解剖位置的信息，還可以根據(jù)有功能的腎上腺皮質(zhì)攝取和濃聚放射性同位素的情況來提示腎上腺的功能特征，這類同位素為碘膽固醇標(biāo)記的類似物（¹³¹I-β-碘甲基-19-norcholesterol[NP-59]和⁷⁵Se-6-β-硒甲基膽固醇）。高分泌性腫瘤（例如分別分泌皮質(zhì)醇、醛固酮、雄激素的腫瘤）和非高分泌性腺瘤對放射性膽固醇都有攝取，而原發(fā)或繼發(fā)腎上腺腫瘤則表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。偶發(fā)瘤會因?yàn)槠涮匦院凸δ軤顟B(tài)不同而表現(xiàn)出不同的放射性膽固醇攝取形式。腎上腺髓質(zhì)閃爍掃描術(shù)使用放射性碘（標(biāo)記）的胍乙腚類似物。因?yàn)榛钴S的Ⅰ型高親和力轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的作用，¹³¹I-MIBG和¹²³I-MIBG會特異性的濃聚在交感髓質(zhì)系統(tǒng)中。¹²³I-MIBG閃爍掃描法可以通過腎上腺局部攝取增高定位嗜鉻細(xì)胞瘤，敏感性達(dá)86％，特異性為99％。直徑小于1.5至2cm的腫物和有大部分壞死和／或出血的大型腫瘤可能對MIGB攝取不完全，無法顯示。此外使用影響攝取的藥物也會產(chǎn)生假陰性結(jié)。

6. 正電子發(fā)射攝影技術(shù)（PET）

PET是腫瘤學(xué)中一項(xiàng)很有希望的影像學(xué)檢查手段，它可以測定體內(nèi)的生化和／或生理進(jìn)程，而且是無創(chuàng)檢查。一項(xiàng)研究對癌癥病人的性質(zhì)不清的腎上腺腫瘤進(jìn)行鑒別，2-[ ¹⁸F]-fluroro-2-deoxy-D-glucose PET 可以準(zhǔn)確分辨腎上腺良性病變與轉(zhuǎn)移瘤，前者表現(xiàn)為不攝取，后者為高攝取，敏感性和特異性都達(dá)到了100％³²。PET有一項(xiàng)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是所用的靜脈輸注的放射性藥物都與內(nèi)源成分非常相似。最近試用腎上腺類固醇生成的特異性抑制劑，如依托咪酯和美托咪酯來研制適宜的PET示蹤劑。這種分子似乎很適合用作體內(nèi)示蹤劑來特異地顯示正常的腎上腺皮質(zhì)，用于腎上腺皮質(zhì)腫瘤的鑒定。

7. 血管造影術(shù)

過去動脈血管造影和靜脈血管造影經(jīng)常用于大型腎上腺腫瘤術(shù)前的評估。但現(xiàn)在由于螺旋CT和MRI的敏感性很高，這一侵入性檢查已經(jīng)很少用了。唯一的例外是較小的醛固酮瘤，這類患者需要經(jīng)靜脈取樣來定位。這一檢查需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入檢查的放射科專家來操作，因?yàn)橛夷I上腺靜脈插管有時比較困難。

8. 細(xì)針抽吸活檢（FNAB）

評估腎上腺病變可以利用CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。腎上腺FNAB不能區(qū)分腎上腺皮質(zhì)癌與腎上腺腺瘤。腎上腺腫瘤FNAB是有創(chuàng)檢查，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率很高。8％-13％的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、敗血癥及出血。Favia等人雖有研究表明對所有偶發(fā)瘤，FNAB的敏感性和準(zhǔn)確性都可達(dá)100％，但大多數(shù)觀點(diǎn)仍認(rèn)為應(yīng)該僅限于考慮轉(zhuǎn)移癌時才使用（敏感性在80％-100％之間）。另外，隱性腎上腺病變在沒有進(jìn)行生化檢查排除嗜鉻細(xì)胞瘤之前，不應(yīng)進(jìn)行FNAB檢查。

9. X線檢查 KUB、IVU

KUB、IVU檢查常?？砂l(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)鈣化灶、腎臟位置下移，由此可幫助發(fā)現(xiàn)某些腎上腺疾病，同時亦可了解腎上腺疾病對腎臟結(jié)構(gòu)和功能的影響程度。

（本頁責(zé)編：王占榮，MMS）