一．子宮肌瘤　已治療690余例
　　1．概述
　　子宮肌瘤亦稱(chēng)子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，好發(fā)于中年婦女，發(fā)病率約為35%～45%，有癥狀患者可致月經(jīng)量增多，伴有血塊，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，陰道出血，合并感染潰瘍，不孕癥，尿頻，尿急，甚至出現(xiàn)尿潴留，貧血骶腰部疼痛，極少患者可致癌變。

　　2．常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)
　　陰道出血、乳房脹痛、小腹部隱痛、臨近器官的壓迫癥狀、白帶增多、不孕、肛門(mén)下墜感、月經(jīng)量增多或淋漓不斷、腰部酸痛、面部色素沉淀或黃褐斑、眼圈發(fā)黑、面黃肌瘦、貧血、心臟功能障礙、盆腔檢查可捫到子宮體增大和質(zhì)硬。其中20%～50%的患者有癥狀，大多數(shù)癥狀與肌瘤生長(zhǎng)的部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)繼發(fā)變性及合并癥等有關(guān)。
　　q　陰道出血：為子宮肌瘤的主要癥狀，出現(xiàn)于大多數(shù)的患者，其中以周期性出血（月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或者月經(jīng)周期縮短）為多，約占2/3；而非周期性（持續(xù)性或不規(guī)則）出血占1/3。

　　q　壓迫癥狀：因肌瘤生長(zhǎng)的部位和大小而產(chǎn)生不同的癥狀，如肌瘤向子宮前壁生長(zhǎng)直徑達(dá)8～10cm左右或更大時(shí)，或壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至出現(xiàn)尿潴留；生長(zhǎng)在子宮體后壁，可致子宮后傾后屈，而產(chǎn)生便秘；闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，導(dǎo)致輸尿管及腎積水，以致排尿困難。

　　q　腹部包塊：下腹部腫塊發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)69.9%。腹部腫塊的發(fā)現(xiàn)多在子宮肌瘤長(zhǎng)出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈時(shí)明顯。由于子宮及肌瘤被推向上方，故患者易于自己觸得，超過(guò)4～5個(gè)月妊娠子宮大小的，在膀胱不充盈時(shí)亦可觸及。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)，質(zhì)硬或有高低不平感。

　　q　不孕：約有40%的患者不孕，是宮腔變形妨礙精子進(jìn)入輸卵管所致，此外子宮肌瘤患者常合并卵巢功能失調(diào)，也是造成不孕的主要原因。

　　q　疼痛：腹痛者約占40%，腰酸者約占25%和痛經(jīng)者約占45%，亦有表現(xiàn)為下腹墜脹感或腰背酸痛，程度多不很?chē)?yán)重。

　　q　其它癥狀：月經(jīng)量多、出血可伴有繼發(fā)性貧血，如頭暈、乏力、心悸。白帶增多，如有感染可致膿性白帶排出體外。

　　3．子宮肌瘤的治療方法
　　q　手術(shù)治療：手術(shù)切除子宮或行肌瘤挖除術(shù)。這種治療方法需開(kāi)腹、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，部分患者還要切除子宮和卵巢，喪失其生育功能導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，還有一部分患者因害怕開(kāi)刀而不能得到及時(shí)治療。部分肌瘤患者手術(shù)治療后影響性生活或出現(xiàn)性冷淡。

　　q　藥物治療：使用女性激素抑制劑如抑制雌激素的雄激素，控制孕激素的米非司酮，GnRH-A。用藥期間可使肌瘤縮小，月經(jīng)恢復(fù)正常。但停藥后肌瘤又復(fù)發(fā)增大，月經(jīng)重新出現(xiàn)紊亂，療效不理想，且不穩(wěn)定。另外，長(zhǎng)期服用性激素抑制劑可產(chǎn)生絕經(jīng)期癥狀：如潮熱、急躁、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松等。

　　q　介入治療：采用介入技術(shù)，使用微導(dǎo)管選擇或超選擇插入子宮肌瘤供血?jiǎng)用}，注入栓塞微粒，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞治療后兩個(gè)月左右，局部血栓已機(jī)化，達(dá)到了永久性栓塞的目的。

　　4．介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥
　　適應(yīng)癥：除帶蒂的漿膜下肌瘤外的子宮肌瘤患者，肌瘤不分大小、數(shù)目，一次均可以進(jìn)行治療。
　　禁忌癥：嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重心血管疾病；凝血機(jī)制障礙；對(duì)造影劑、麻藥過(guò)敏。

　　5．介入栓塞術(shù)的治療原理
　　采用選擇性或超選擇性插管技術(shù)將導(dǎo)管直接插入子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管推注一定大小，一定數(shù)量的微粒將子宮肌瘤供血?jiǎng)用}栓塞。
　　q　可以直接切斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使瘤體缺血壞死，逐漸萎縮變小，并改善由于肌瘤占位所引起的壓迫癥狀。

　　q　子宮肌瘤具有性激素依賴性，雌激素能促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)。切斷肌瘤供血?jiǎng)用}能阻斷雌激素經(jīng)血流入肌瘤內(nèi)，瘤體雌激素水平顯著下降，局部形成一個(gè)類(lèi)似絕經(jīng)期的激素內(nèi)環(huán)境，肌瘤進(jìn)一步萎縮。

　　q　子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮血供明顯下降，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受到抑制后經(jīng)期量減少，經(jīng)期恢復(fù)正常。貧血等臨床癥狀也得到改善和恢復(fù)。

　　介入栓塞術(shù)可保留子宮，對(duì)子宮正常生理功能及受孕幾無(wú)影響，肌瘤體積明顯縮小，經(jīng)期出血減少，盆腔壓迫癥狀緩解。

　　6．介入治療的優(yōu)點(diǎn)
　　q　能完好保留子宮，保留生育能力，提高夫妻生活質(zhì)量，延緩衰老；

　　q　痛苦小，恢復(fù)快，只需住院3～5天；

　　q　比傳統(tǒng)手術(shù)治療簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，不需輸血；

　　q　治療后妊娠率90%以上；

　　q　治療后一系列癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失；

　　q　介入治療國(guó)外已經(jīng)隨訪8年不復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪。

　　7．療效評(píng)價(jià)
　　q　月經(jīng)變化：子宮動(dòng)脈栓塞治療后最顯著的臨床效果是可明顯減少子宮肌瘤患者的月經(jīng)量。術(shù)前月經(jīng)量越多者，減少越明顯。月經(jīng)周期和經(jīng)期能很快會(huì)正常。

　　q　貧血改善情況：動(dòng)脈栓塞治療術(shù)前約有37%的患者合并有不同程度的貧血，平均血紅蛋白量為79.45g/L,術(shù)后六個(gè)月患者平均血紅蛋白量為104.85g/L，上升了31.98%。術(shù)前血紅蛋白越低者，術(shù)后升值越高，臨床癥狀緩解率90%以上。

　　q　子宮和子宮肌瘤變化：治療六個(gè)月后子宮肌瘤總平均體積比治療前縮小了56.33%。一年后肌瘤總平均體積比治療前縮小了63.81%。

　　q　盆腔壓迫癥狀及下腹疼痛的緩解：子宮動(dòng)脈栓塞治療術(shù)前有盆腔壓迫癥狀，如尿頻、尿急、尿潴留或便秘著，術(shù)后上述癥狀均有明顯的環(huán)節(jié)或消失。下腹疼痛癥狀亦有明顯緩解或消失。

圖1

圖2

注：圖1：髂內(nèi)動(dòng)脈造影可見(jiàn)子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，盆腔巨大腫瘤染色；
　　圖2：超選擇介入栓塞子宮動(dòng)脈后，可見(jiàn)盆腔腫瘤留藥良好，肌瘤供血?jiǎng)用}消失。

圖3

圖4

注：患者女34歲，婦科超聲提示子宮內(nèi)多發(fā)肌瘤。雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，如圖3、4可見(jiàn)子宮內(nèi)部明顯腫瘤染色，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均參與供血，左側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主。

　　二．子宮腺肌癥
　　臨床癥狀基本上與子宮肌瘤相似，治療方法也同上，目前在國(guó)內(nèi)外介入治療即超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)亦成為此類(lèi)疾病的首選或姑息方法，其優(yōu)點(diǎn)也同上。

　　三．輸卵管性不孕癥
　　不孕癥，醫(yī)學(xué)上指婚后兩年，有正常的夫妻生活不避孕而未懷孕者。不孕癥困擾著千千萬(wàn)萬(wàn)的已婚夫婦和他們的家庭，引起不孕癥的原因很多，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，目前因輸卵管因素所致的不孕癥已上升為女性不孕癥的首位，其主要根源在于一次或多次人工流產(chǎn)（包括藥物流產(chǎn)）的增多。輸卵管性不孕的診斷和治療是婦科的診治難題，由于痙攣、操作、粘液栓阻塞等原因，常規(guī)子宮輸卵管造影診斷有30％的假陽(yáng)性，宮腔鏡、腹腔鏡、剖腹探查雖可診斷，但有時(shí)缺乏客觀性且對(duì)患者創(chuàng)傷較大。目前，治療輸卵管性不孕癥的方法很多，包括中醫(yī)藥治療、通水治療、宮腔鏡腹腔鏡治療、手術(shù)治療及人工輔助生殖等。而伴隨高科技而發(fā)展起來(lái)的介入治療，因具有診斷及微創(chuàng)的特點(diǎn)，日益受到患者的歡迎，并取得了可喜的臨床效果。
　　q　診斷
　　眾所周知，任何疾病的治療均應(yīng)建立在正確的診斷基礎(chǔ)之上，而且診斷必須是客觀的，否則會(huì)影響治療的客觀性與有效性。輸卵管性不孕癥介入治療分為兩個(gè)步驟，其一是選擇性輸卵管造影術(shù)（SSG），其二是輸卵管再通術(shù)（FTR），SSG的主要功能是診斷輸卵管的通暢情況、有無(wú)積水粘連及走形情況，同時(shí)兼有治療作用，可以說(shuō)SSG是診斷輸卵管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，較傳統(tǒng)的非選擇性子宮輸卵管碘油造影及通液測(cè)壓術(shù)更加直觀及具有可信度。特別重要的是：通過(guò)SSG的診斷基本能夠估計(jì)出將來(lái)是否能夠自然妊娠，以免浪費(fèi)患者的金錢(qián)時(shí)間和精力。

　　q　治療
　　介入治療的兩個(gè)步驟，SSG和FTR對(duì)輸卵管均有疏通作用，針對(duì)堵塞的程度合理選用。要求介入醫(yī)師有高度的責(zé)任感、豐富的臨床和影像診斷經(jīng)驗(yàn)及精湛的介入技術(shù)。

　　q　療效
　　目前我中心應(yīng)用選擇性輸卵管造影來(lái)確定輸卵管是否真正阻塞、阻塞的部位及原因，并同時(shí)對(duì)阻塞輸卵管進(jìn)行直接的介入方法開(kāi)通，總結(jié)近年來(lái)我院在北京率先開(kāi)展完成的近780例輸卵管介入手術(shù)，再通率達(dá)95％以上，妊娠率達(dá)30％-60%，繼發(fā)不孕者妊娠率明顯高于原發(fā)不孕。且該方法安全、有效、簡(jiǎn)便、直觀。居國(guó)內(nèi)同行領(lǐng)先，取得可喜成績(jī)，為廣大不孕患者帶來(lái)了福音。

　　q　費(fèi)用
　　1500元到5000元之間。

　　q　隨時(shí)預(yù)約
　　只能在月經(jīng)干凈后3～4天進(jìn)行介入治療。

圖1　造影：子宮形態(tài)正常，輸卵管左側(cè)峽部、右側(cè)間質(zhì)部不通

圖2　右側(cè)再通成功，造影劑進(jìn)入腹腔

圖3　左側(cè)再通成功

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圖1　造影：子宮形態(tài)正常，輸卵管左側(cè)峽部、右側(cè)間質(zhì)部不通

圖2　右側(cè)再通成功，造影劑進(jìn)入腹腔

圖3　左側(cè)再通成功

　　四．產(chǎn)后出血
　　胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%。產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。若短時(shí)內(nèi)大量出血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退－希漢氏綜合癥（Sheehan Syndorme）。因此，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科防治的重要課題。
　　【病因】　引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn)，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。
　　q　宮縮乏力
　　·子宮收縮力異常：滯產(chǎn)，多產(chǎn)，產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后過(guò)度使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。
　　·子宮過(guò)度膨脹：羊水過(guò)多，多胎妊娠，巨大兒等。
　　·子宮疾病或發(fā)育畸形。
　　·其它：胎盤(pán)早剝的卒中子宮有時(shí)抑制子宮收縮，羊水栓塞時(shí)羊水對(duì)子宮平滑肌的抑制作用。

　　q　胎盤(pán)因素
　　胎盤(pán)剝離不全，胎盤(pán)滯留，胎盤(pán)嵌頓，胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)和/或胎膜殘留。

　　q　軟產(chǎn)道裂傷
　　急產(chǎn)，巨大胎兒，不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素催產(chǎn)，困難的陰道手術(shù)及粗暴的陰道操作，過(guò)早行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，會(huì)陰切口過(guò)大等。

　　q　凝血功能障礙。

　　【診斷】
　　產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml即可診斷。產(chǎn)后出血有輕度和重度之分，重度是指出血量達(dá)到1000ml或伴有休克。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)明確病因以利及處理。

　　【治療】　治療原則為針對(duì)病因迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。
　　q　對(duì)癥處理
　　·宮縮乏力出血：加強(qiáng)宮縮是最有效的方法，包括按摩子宮，使用宮縮劑，必要時(shí)填塞宮腔。
　　·軟產(chǎn)道裂傷：止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)裂傷。
　　·胎盤(pán)因素：及早診斷，盡快去除此病因的存在。
　　·凝血功能障礙：去除病因，使用藥物改善凝血機(jī)制。

　　q　特殊處理
　 對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的難治性產(chǎn)后出血，傳統(tǒng)的處理方法是采用子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。自從1979年放射介入治療技術(shù)成功地應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療后，因其止血迅速、徹底且創(chuàng)傷少，而日益受到重視。 　 　 　 　 　 　 　

　　在婦產(chǎn)科，較早地將血管性介入技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療，并取得公認(rèn)的效果，是難治性產(chǎn)后出血的首選方法。1979年，Heaston等首次將放射介入治療技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療，報(bào)道了1例重度產(chǎn)后出血患者，在經(jīng)局部對(duì)癥處理、開(kāi)腹全宮切除術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等均未能止血的情況下，最后采用明膠海綿顆粒行左陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞成功止血。1980年，Pais等報(bào)道了1例在手術(shù)和造影均無(wú)法發(fā)現(xiàn)出血血管，但通過(guò)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞達(dá)到了止血目的。復(fù)習(xí)國(guó)外有關(guān)介入治療產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)，49例經(jīng)陰道分娩患者應(yīng)用介入治療成功止血，這些病例中，2例進(jìn)行了二次栓塞，1例在栓塞術(shù)后進(jìn)行陰道裂傷縫合止血，無(wú)失敗病例報(bào)道。另有18例剖宮產(chǎn)后出血的病例，16例栓塞成功，其中1例進(jìn)行了二次栓塞，2例在栓塞失敗后最終手術(shù)止血。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，血管性介入治療產(chǎn)后出血具有創(chuàng)傷小，止血迅速?gòu)氐?，可保留子宮的優(yōu)點(diǎn)，可作為產(chǎn)后出血保守治療失敗后的一線治療方法。大量的研究顯示，在積極糾正失血性休克的同時(shí)行介入治療是可行的，最為重要的是一次栓塞術(shù)失敗還可以再次栓塞成功止血，但結(jié)扎術(shù)后行動(dòng)脈栓塞則非常困難。目前由于各種原因，介入治療難治性產(chǎn)后出血仍然僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，尚未廣泛普及。

　　v　適應(yīng)證與禁忌證
　?。?）適應(yīng)證：
　　1．經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血患者；
　　2．產(chǎn)后出血達(dá)1000ml，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向的患者。

　?。?）禁忌證：
　　1．合并有其它臟器出血的DIC患者；
　　2．生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的患者。

　　v　手術(shù)方式的選擇及治療機(jī)理
　　（1）手術(shù)方式的選擇
　　產(chǎn)后出血的介入治療有兩種術(shù)式可供選擇，一為經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（IIAE），一為經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE），兩者均屬經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）的范疇。目前，在我國(guó)選擇介入治療的患者病情危重，因此，首選IIAE；對(duì)部分一般情況較好的產(chǎn)后出血患者、或者術(shù)者插管技術(shù)相當(dāng)熟練者，可選用UAE以減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于子宮供血呈明顯的單側(cè)性，因此僅栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干將導(dǎo)致治療失敗。

　　（2）治療機(jī)理
　　IIAE或UAE有選擇性的栓塞出血?jiǎng)用}，栓塞劑不僅可閉塞出血?jiǎng)用}，而且導(dǎo)致出血器官－子宮內(nèi)的動(dòng)脈壓明顯下降，血流緩慢，有利于血栓形成；同時(shí)由于子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，從另一方面控制了出血。