乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤。在美國(guó)，約12%的女性會(huì)在有生之年患乳腺癌，即每8位女性中會(huì)有1例患乳腺癌^（1）。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率達(dá)到2%，在城市，乳腺癌已成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。因此乳腺癌的預(yù)防極為重要。

　　乳腺癌的預(yù)防分為3級(jí)，一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防相對(duì)較難做到；三級(jí)預(yù)防多數(shù)為進(jìn)展期病例的治療，治愈率相對(duì)較低；二級(jí)預(yù)防即篩查或普查是延長(zhǎng)乳腺癌存活時(shí)間的有效方法。在世界范圍內(nèi)，乳腺癌的普查最早開展于20世紀(jì)60年代，我國(guó)部分地區(qū)也有開展?，F(xiàn)將乳腺癌普查的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展做一介紹。

　　1 乳腺癌普查的歷史回顧
　　早在20世紀(jì)60年代，美國(guó)紐約市開始實(shí)施健康保險(xiǎn)計(jì)劃（health insurance plan, HIP），該計(jì)劃對(duì)60,696位年齡在40~64歲之間的女性進(jìn)行乳腺癌普查^（2）。同時(shí)設(shè)有同等數(shù)目的對(duì)照組人群。經(jīng)過(guò)18年的觀察，結(jié)果顯示，對(duì)照組中有163例女性死于乳腺癌，而普查組為126例，病死率減少了23%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而證明乳腺癌普查是降低乳腺癌病死率的行之有效的方法。更大的乳腺癌普查計(jì)劃開始于20世紀(jì)70年代^（3，4），美國(guó)國(guó)立癌癥研究院（NCI）和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）組織了29個(gè)腫瘤中心，對(duì)283,222例年齡在35歲以上的女性實(shí)施乳腺癌檢測(cè)證實(shí)工程（breast　cancer detection demonstration project, BCDDP）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)4,275例乳腺癌，發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶4,485個(gè)，其中早期癌灶3,557個(gè)，這些早期癌灶中有42%為臨床隱匿性，僅靠乳腺X線攝影檢出。

　　與此同時(shí)，北美與歐洲的許多國(guó)家也相繼開展了全國(guó)范圍的乳腺癌普查計(jì)劃或乳腺癌篩查工程^（5）。在加拿大，NBSS1和NSBB2兩項(xiàng)工程共對(duì)44,925例女性進(jìn)行了乳腺癌普查；在瑞典，有3項(xiàng)乳腺癌普查工程，受檢人數(shù)為97,662人；在愛(ài)丁堡，有23,226例女性受檢。上述資料結(jié)果顯示，普查組發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的死亡率比對(duì)照組減少3%~32%。

　　2 乳腺癌普查的方法
　　乳腺癌普查的方法有很多，主要有乳房自查，臨床乳腺檢查，乳房X線攝影，乳腺超聲檢查，乳腺近紅外線掃描檢查，乳腺CT檢查，乳腺磁共振檢查，乳管內(nèi)視鏡檢查和乳腺組織活檢病理學(xué)檢查等。目前比較公認(rèn)可行的方法主要介紹如下。

　　2.1 乳房自查（self-examination, SE）^（6） 從理論上來(lái)講，定期進(jìn)行乳房自我檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法，但是條件是教會(huì)廣大女性如何正確地檢查自己的乳房，如何發(fā)現(xiàn)病灶，認(rèn)識(shí)病灶。目前的多數(shù)研究結(jié)果顯示，乳房自查并不能降低乳腺癌的死亡率。有一組上海的試驗(yàn)顯示，乳房自查組與對(duì)照組相比（均不做X線照相），5年后兩組的乳腺癌病例數(shù)和死亡數(shù)相當(dāng)，而乳房自查組的乳腺活檢率卻增加了2倍。

　　2.2 臨床乳腺檢查(clinical breast examination, CBE)^（7） 如同任何其它部位的體檢一樣，臨床乳腺檢查既可以用作普查（檢查無(wú)癥狀的女性有無(wú)乳腺癌），也可以用作診斷（評(píng)價(jià)異常乳腺，排除乳腺癌），由專業(yè)醫(yī)生來(lái)檢查。目前多數(shù)研究顯示，CBE聯(lián)合乳腺X線攝片是較好的乳腺癌普查的方法。

　　在HIP的初期，其中多數(shù)的乳腺癌是由CBE發(fā)現(xiàn)的。HIP試驗(yàn)中10年后乳腺癌病死率下降29%。該結(jié)果與瑞典單獨(dú)應(yīng)用乳房X線檢查的試驗(yàn)結(jié)果相似（病死率下降30%）。兩種普查方法死亡率下降幅度相似的結(jié)果提示，仔細(xì)進(jìn)行CBE是十分有效的。有研究顯示，乳房X線檢查遺漏但為CBE發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的比例為5.5%~29%。在一組25歲以下年輕女性的研究報(bào)道中，23%的乳腺癌在X線片上并無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。

　　從目前的研究來(lái)看，單用CBE作為普查發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的比例仍較低，很難降低乳腺癌的病死率。我們建議CBE應(yīng)規(guī)范化以便發(fā)現(xiàn)更多的早期乳腺癌。采用3-3法檢查乳腺，病人平臥位，檢查者用中間3個(gè)手指的指腹對(duì)乳腺進(jìn)行豎條方向環(huán)狀運(yùn)動(dòng)觸摸，每一區(qū)域進(jìn)行3種不同壓力的檢查，每一側(cè)乳房至少檢查3min。

　　2.3 乳房X線攝影^（8，9） 大量資料表明，實(shí)施乳房X線檢查是迄今為止發(fā)現(xiàn)乳腺早期腫瘤的最重要的有效手段。乳房X線普查可以檢出臨床隱匿乳腺癌和微小癌。Sickles等在300例經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)的臨床“陰性”的乳腺癌病例中，28%為原位癌，7%腫瘤直徑<5mm，僅有2%的腫瘤直徑>20mm。一般認(rèn)為，X線普查比臨床早發(fā)現(xiàn)乳腺癌2.5~3.5年。

　　普查對(duì)象的選擇和檢查的間隔時(shí)間：一般認(rèn)為，40歲（有人認(rèn)為35歲）以上的女性應(yīng)進(jìn)行定期的乳房X線普查。有幾種特殊情況也應(yīng)列入X線普查：（1）臨床或自檢發(fā)現(xiàn)乳腺有異常時(shí)，包括局部增厚、結(jié)節(jié)、乳頭溢液等，或乳房較大，臨床觸診不滿意時(shí)。（2）30歲以上女性而有母系乳腺癌家族史時(shí)。（3）曾患乳腺良性病變或?qū)?cè)乳腺癌患者。每次普查的時(shí)間間隔多長(zhǎng)為合適，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。目前多數(shù)人認(rèn)為1.5年較合適，對(duì)高危人群定為1年。

　　早期乳腺癌的X線表現(xiàn)主要有結(jié)節(jié)影、微小鈣化和局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂。惡性結(jié)節(jié)影多呈分葉狀、邊緣模糊或毛刺狀；惡性鈣化多呈直徑<0.5mm的沙粒樣，簇狀分布（>5個(gè)/cm³），或?yàn)殚L(zhǎng)的小桿狀鈣化；乳腺結(jié)構(gòu)紊亂指不對(duì)稱的密度增高影。

　　2.4 乳腺超聲波檢查^（10） 高頻超聲波檢查目前正逐漸成為乳腺癌早期診斷的主要輔助手段。主要有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）沒(méi)有放射性損傷，對(duì)年輕的女性更為適宜；（2）在鑒別實(shí)性腫塊和囊性腫塊方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，超聲波檢查可以發(fā)現(xiàn)2mm大小的囊腫；（3）可以輔助X線檢查對(duì)致密型乳腺進(jìn)行排查；（4）定位準(zhǔn)確，顯示乳腺層次清晰；（5）能夠探測(cè)腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)情況；（6）超聲波檢查具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦無(wú)損傷的特點(diǎn)。因此超聲波檢查已逐漸成為早期乳腺癌的主要輔助診斷手段。

　　2.5 乳房近紅外線掃描檢查 近紅外線掃描檢查的原理是：投射光穿過(guò)乳房時(shí)如遇到強(qiáng)吸光區(qū)域，投射光會(huì)出現(xiàn)明顯衰減，投射到皮膚上即形成異?；矣?。當(dāng)出現(xiàn)高代謝病灶時(shí)，病灶區(qū)域血流量上升，血紅蛋白聚集即會(huì)出現(xiàn)異常灰影及血管異常影像。乳腺癌絕大多數(shù)是高代謝病灶，因此容易出現(xiàn)異常紅外線圖像。該檢查對(duì)人體無(wú)任何損傷，直觀性好，價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。但是陽(yáng)性率較低，同時(shí)受干擾因素較多，如腫塊在乳房邊緣部位、腫塊緊貼胸壁、腫塊較小或乳房過(guò)小均使探頭無(wú)法深入塊影部位而致漏診。

　　2.6 乳管內(nèi)視鏡檢查 對(duì)于乳頭溢液而無(wú)腫塊的乳管內(nèi)微小病變，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片檢查是目前臨床上最常用的方法，方便易行，但是其陽(yáng)性率較低。乳腺導(dǎo)管造影對(duì)于確定病變位置可提供幫助，有可能發(fā)現(xiàn)局限在導(dǎo)管內(nèi)的微小病變。光導(dǎo)纖維乳管內(nèi)視鏡檢查是目前檢查乳頭溢液的最佳選擇手段。方法簡(jiǎn)便、痛苦小、影像清晰和定位準(zhǔn)確。不但可以活檢診斷，同時(shí)又可以進(jìn)行治療。

　　2.7 乳腺組織活檢病理學(xué)檢查 對(duì)于上述檢查發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，須進(jìn)一步檢查已明確診斷，必須獲取可疑病變的組織，在顯微鏡下做出明確診斷。

　?。?）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA檢查簡(jiǎn)單易行，但有檢陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題，須有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家來(lái)診斷。

　?。?）穿刺組織學(xué)檢查（CBE）：CBE檢查明顯優(yōu)于FNA檢查，因?yàn)榛顧z取得的是組織條，明顯區(qū)別于細(xì)胞學(xué)檢查的不足之處。不但能夠定性診斷，還能進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，明確病變的組織分型，為進(jìn)一步治療提供各種腫瘤生物學(xué)信息。

　?。?）導(dǎo)絲定位外科切除活檢：對(duì)于CBE檢查不到的病灶，在X線下或在超聲下進(jìn)行導(dǎo)絲置入定位，然后行開放外科手術(shù)的方法切除可疑病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查。該方法可以對(duì)微小病灶進(jìn)行確診。

　　3 新的普查技術(shù)
　　3.1 CT CT檢查既可以顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，又可以反映腫瘤的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于良惡性腫瘤的鑒別診斷。但是由于CT檢查不能顯示病變內(nèi)的鈣化，特別是早期乳腺癌所伴有的微小鈣化，同時(shí)由于CT檢查的照射劑量大、檢查費(fèi)用高以及應(yīng)用對(duì)比劑帶來(lái)的副反應(yīng)，所以不宜將它作為一種常規(guī)的早期乳腺癌篩查工具，而只是用于一種重要的輔助檢查方法。

　　3.2 磁共振檢查（MR）^{（11，12）} 乳腺M(fèi)R檢查不受乳腺密度的影響，對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺病變具有較高的敏感性。乳腺M(fèi)R檢查在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床。該方法的準(zhǔn)確性高，敏感性強(qiáng)，而且無(wú)損傷。目前MR檢查的目的性已明確：（1）早期乳腺癌的診斷（特別是小于2cm的病灶）；（2）鑒別良惡性病變；（3）觀察乳腺癌的浸潤(rùn)情況。特別適用于那些被其它影像學(xué)檢查方法遺漏掉的微小異常病灶。因此，MR是乳腺癌普查的最為理想的方法，由于價(jià)格昂貴，目前難以普及。因此有人建議，MR應(yīng)為乳腺癌高危人群的篩查手段。

　　3.3 BRCA1和BRCA2^（13~15） 近年來(lái)確定的BRCA1和BRCA2基因突變與遺傳性乳腺癌密切有關(guān)。據(jù)估計(jì)，大約有5%~10%的乳腺癌為這些基因突變所致，因此突變基因的攜帶者發(fā)生癌變的機(jī)率較高。由于我們可以進(jìn)行突變基因檢側(cè)，因此可以對(duì)突變基因攜帶者進(jìn)行乳腺癌監(jiān)測(cè)。有BRCA1突變基因的女性在30歲時(shí)發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為3.2%，40歲時(shí)為19.1%，50歲時(shí)為50.8%，60歲時(shí)為74.2%，70歲時(shí)為85%。已患乳腺癌的女性，在70歲時(shí)對(duì)側(cè)乳腺發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)為64%。有BRCA2突變基因的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性與BRCA1女性攜帶者相似。有研究顯示，BRCA1和BRCA2基因的突變顯著提高發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性，一生中患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性為50%~80%。因此要加強(qiáng)對(duì)這些女性的健康教育和監(jiān)測(cè)。

　　3.4 新的細(xì)胞學(xué)診斷方法和血液檢測(cè) 主要有流式細(xì)胞術(shù)、自動(dòng)圖像分析、體外基因擴(kuò)增技術(shù)和細(xì)胞凋亡與增值等。最近，有研究人員已在乳腺癌女性的血液中發(fā)現(xiàn)核基質(zhì)蛋白（NMP）的存在，在這些基質(zhì)蛋白中選擇了NMP66作為進(jìn)一步的研究，通過(guò)質(zhì)譜儀檢測(cè)顯示NMP66對(duì)乳腺癌具有特異性。

　　4 我國(guó)乳腺癌普查現(xiàn)狀
　　我國(guó)乳腺癌普查最早開展于1987年，徐光煒等對(duì)北京的106,385人次女性進(jìn)行了乳腺普查，檢測(cè)時(shí)間為3年，檢出乳腺癌87例（82/10萬(wàn)）。同時(shí)，天津?qū)κ袇^(qū)內(nèi)的近100萬(wàn)人口的普查，發(fā)現(xiàn)乳腺癌470例，5年生存率達(dá)到75.5%。隨后在全國(guó)各地也陸續(xù)開展了乳腺癌普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌和早期治療起到了積極的作用。但普遍存在普查方法不規(guī)范，普查技術(shù)落后，以及缺乏長(zhǎng)期普查計(jì)劃和隨訪的資料。

　　2005年4月，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)起和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)提供技術(shù)支持的《全國(guó)百萬(wàn)婦女乳腺普查工程》正是在中國(guó)啟動(dòng)。該項(xiàng)工程計(jì)劃在6年內(nèi)對(duì)全國(guó)的100萬(wàn)女性進(jìn)行4次規(guī)范性乳腺普查，以期發(fā)現(xiàn)中國(guó)女性乳腺癌的流行病學(xué)特征，為更好地在中國(guó)開展乳腺癌普查提供重要可靠的資料。

　　5 存在的問(wèn)題，不確定因素及爭(zhēng)論^（16~18）
　　5.1 假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果 乳腺X線普查首次后，約有10%左右的回叫率（recall），如果經(jīng)過(guò)10次乳腺X線普查，每一女性的假陽(yáng)性結(jié)果可達(dá)49%，其中40~49歲為56%、>50歲為47%。假陽(yáng)性結(jié)果可導(dǎo)致焦慮以及不必要的手術(shù)。在BCDDP的試驗(yàn)中，有19%的癌灶在普查時(shí)沒(méi)有被檢出而被漏診。

　　5.2 過(guò)度診斷 過(guò)度診斷是指組織學(xué)診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，而其臨床上卻未發(fā)生腫瘤，如大部分的導(dǎo)管原位癌（DCIS）在女性終生中不發(fā)展成為浸潤(rùn)性癌，故這部分經(jīng)X線普查出的DICS常常治療過(guò)度。

　　5.3 放射線損害 在乳腺X線普查中，很多人都關(guān)心輻射致癌的問(wèn)題。有證據(jù)表明，當(dāng)乳腺接受中等到大劑量照射時(shí)，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性確實(shí)有所增加。但是，對(duì)于小劑量的照射是否有致癌的可能目前尚難已確定。近年的鉬靶照射乳腺拍2個(gè)投照位時(shí)，乳房受到的放射劑量是2~4mGy（0.2~0.3rad），劑量相當(dāng)小。另外，開始X線普查的年齡適當(dāng)延后也會(huì)減少致癌風(fēng)險(xiǎn)性。

　　5.4 其它 普查開始的時(shí)間；普查間隔的時(shí)間和間隔期癌的問(wèn)題；過(guò)度診斷所致過(guò)度治療導(dǎo)致的放射性損傷的問(wèn)題等等。